冯天明以麻杏石甘汤治疗小儿遗尿

麻杏石甘汤出自《伤寒论》原文63、162条，原治太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，汗出而喘者，后世每于风寒化热或风热所伤，但见肺中热盛，身热喘急，口渴脉数，便以本方加减治疗。导师冯天明副教授取下病上治之意，用麻杏石甘汤加减治疗小儿遗尿2O余例，每每获效，现将其经验浅谈如下：

冯师认为，邪热遏肺，肺气无权，脑窍失灵，肾水不摄是导致本病的主要原因之一。正如《素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”水液的正常运行，先由脾上输于肺，再通过肺的宣发肃降，使水液通过三焦决渎，下行于肾，再经肾中之阳气蒸化，则清浊分别，清者向上，归于肺，浊者向下，行于膀胱，然后排出体外，相反，若肺之肃降失常，肾之开合失司，膀胱失约，均可导致水液失其常度。如果热邪蕴肺，肺气升降失常，随经络影响及肾与膀胱，必然导致小便不利。又心主神明，脑主元神以协助心协调控制人的精神意识、思维及脏腑的功能活动。若邪热遏肺，肺气郁闭，既不能散精于脑，也不能下肃肺气以助膀胱的气化和开合，从而使脑窍失灵，进而导致膀胱不约，遂引发遗尿。

治疗上，冯师认为治病必求于本，取下病上取之意，运用麻杏石甘汤化裁宣肺利水，宣上焦肺热，利下焦水液。正如《素问· 五常政大论》日：“气之者，病在上，取之下；病在下，取之上⋯ ⋯ ”《本经》称麻黄：“主发表出汗“，入肺与膀胱经，其性辛温，能通阳化气，温暖下元，且能宣发肺气，也能宣通足太阳膀胱经之经气，使膀胱气化得以恢复，开合有度，而遗尿自止。石膏辛甘寒，归肺胃经，《别录》载其可“解肤发汗”。此两味药本为辛温辛寒之辛散药，两药相配不寒不热仅取辛而散之以发越经脉郁滞之阳气，以助膀胱气化，达制约小水之目的。杏仁味苦，归肺与大肠经，降利肺气而平喘咳，与麻黄相配则宣降相因，合石膏相伍则清肃协同。石菖蒲性温味辛，归心、胃经，有醒脑开窍宁神之功。《本经》称其可“开心孔、通九窍”，肾为水脏，与心火息息相通。肾又主髓，脑为髓海，肾虚则脑髓不足，小儿心神未开，心脑司意识反射之功能不能发挥，常用菖蒲交通心肾、疏通经气、制约膀胱。甘草性平味甘，既能益气和中，又与石膏相合而生津止咳，更能调和于寒温宣降之问。诸药合用而起到清宣肺热，交通心肾，制约膀胱之功。肺热得清，肺气宣降亦恢复正常，水复其通词，下输于膀胱，小便遂正常。

1 典型病例

张某，男，6岁，2006—12—20 Et初诊，其母代述：患儿2个月前出现小便自遗，未给予特殊治疗。近一周病情加重，遗尿频，一周遗尿4—6次，量不多，呈黄色，无发热，诉口渴，时咳吐稠痰，色黄，睡中遗尿后能自醒，查其舌质红，苔薄黄，脉浮数有力。尿液分析无异常，双肾及膀胱B超未发现异常。追问病史，患儿两月前曾因感冒发烧咳嗽，经服中西药治疗，其发烧已愈但咳嗽未愈，继而出现小便自遗。因此该患儿病主要在其肺，故可辨证为肺内蕴热之遗尿。治以清泄肺热，开窍醒神．拟麻杏石甘汤加减：麻黄．1Og，生石膏．15g(先煎)，杏仁lOg，石菖蒲8g，甘草4g，水煎服，日1剂，分早中晚3次服。患儿服药3剂后，遗尿明显减轻，舌淡红苔薄微黄，脉弦。效不更方，上方继服3剂而愈。

2 体会

《景岳全书·杂证谟·遗溺》日：“凡小便不禁古方多用固涩，此固宜然，然固涩之剂不过固其门户，此标之意而非塞源之道也。盖小水虽利于肾，而肾上连肺，肺气无权，则肾水终不能摄，故治水必须治气，治肾者须治肺。”《素问·五脏生成篇》说：“诸气者，皆属于肺”。《灵枢·终始篇》指出：“病在下者高取之。”可见小儿遗尿其病虽在下焦肾，然其源在上焦肺，故以清泻肺热之法治之，每获疗效。