推拿科肩周炎、腰痛等易误诊医案六例

推拿康复科医生在临床诊疗过程中，或有症状与病因不符者，或有诊断不明或治疗不当者，而留下许多经验和教训。笔者将在临症中所遇六个典型病例介绍给大家。
　　
例一：女，81岁，右肩疼痛1个月余。自述无明显诱因致右肩疼痛，以昼轻夜重为主，曾在某医院就诊，以肩周炎给予黑膏药贴敷，但治疗1周后效果不明显。检查发现右肩外展、内收、前屈、后伸及上举皆受限，肩井、天宗穴处压痛明显。询问患者有无其他伴随症状，其家属否认。为慎重起见，嘱拍胸片。胸片结果显示左肺门处见一2cmx2cm阴影，经CT扫描确诊为左肺肺癌。
　　
体会：肩周炎多见于50岁左右的患者，特别是更年期的女性患者。此例病人年龄已愈80岁，虽然症状与肩周炎相似，但考虑患者在外院就诊过，效果不显，所以认为一定不是典型的肩周炎。考虑到肩部症状往往是胸部病症的表现，所以先拍胸片，从而得到确诊。
　　
此例患者为右肩疼，但却是左肺占位病变所致，是因为癌细胞经淋巴循环转移到右肩部，并且CT片显示右肩胛骨已出现骨质破坏征象。如果没有经过检查就按肩周炎给予推拿治疗，就可能导致医疗事故的发生。
　　
例二：女，52岁，双肩关节疼痛1周。自述无明显诱因致双侧肩部突然疼痛。功能障碍。检查发现患者双肩外展、内收、前屈、后伸、上举均受限，病人呈痛苦貌。问及最近查体否，家属肯定查过血脂、血糖。于是给予肩部针灸推拿常规治疗。治疗1个疗程后效果不明显。于是要求患者复查血糖，经过检查空腹血糖为16.4mmol／L。故暂停针灸推拿治疗。先降糖治疗，等血糖稳定后再给予肩部推拿等康复治疗。
　　
体会：肩周炎的发病原因，不甚明确，中医认为与风寒湿侵犯经络、致经络不通有关。现代医学则认为可能与肩周局部的无菌性炎症有关；但近来有学者认为肩周炎的发病可能与内分泌失调关系更为密切，一是大多数女性患者的发病年龄与其更年期相关；二是糖尿病患者肩周炎发病率呈正相关性。从该病的名称“五十肩”来看，女性五十岁正处于更年期时期，大部分患者有内分泌紊乱的症状，而肩周炎的自愈时间与更年期持续时间大致相符；与糖尿病的关系密切可能是由于糖尿病血液中糖分含量高而易于沉积于小血管壁引起血管壁的增厚，易引起管腔狭窄，从而影响血管的通透性而导致血液循环障碍。
　　
在临床治疗过程中，凡是双肩关节同时发病的肩周炎患者要考虑到糖尿病的可能性。
　　
例三：男，42岁。腰痛伴右下肢疼痛半年。自述因搬提重物致腰部扭伤、活动障碍。经TDP照射、中药外敷治疗后腰部疼痛减轻，但右下肢出现疼痛麻木，在当地医院行腰椎CT检查，示L、L5-S1，推间盘突出。检查体征也符合腰椎间盘突出症，故给予腰椎常规牵引、腰椎推拿整复等治疗，1个月后患者感觉症状基本消失，检查发现各项体征阴性。但患者不经意说出在牵引过程中胸部偶有隐痛，并时有咳嗽。故嘱其拍胸片，排除胸部病变。放射科医师拍胸片后要求患者做胸部CT检查，确诊为右肺占位病变，随即住院手术。术中胸外医生，说发现的这么早实属不易。体会：好的临床医生就是要在临症过程中不放过患者的任何蛛丝马迹，注重患者的每一点点症状。本例患者腰椎间盘突出症已经痊愈。但患者随意的一句话，引起了我们的警惕，从而为患者争取了治疗的最佳时间。
　　
例四：女，48岁。腰痛伴右下肢疼痛3月。自述曾在外地医院以“腰椎间盘突出症”而住院治疗，但效果不明显。本次就诊由我院职工带来，并有CT片证实系腰椎间盘突出症，故给予腰椎牵引、推拿及中药外敷治疗。经20天治疗后疼痛减轻、症状缓解，但停止治疗后症状反复，时轻时重，故嘱其行ECT检查，确诊为骨转移瘤。
　　
体会：在临床诊治过程中，不能因熟人而漏掉每一个细节检查，本例患者就是因为没有仔细给予体征检查而误诊。对一些疼痛较重并且有“昼轻夜重”的患者，经对症治疗效果不明显者应警惕转移瘤。
　　
例五：女，53岁。颈部疼痛伴活动障碍2天。述2天前晨起后颈部疼痛，转动欠灵活，曾自行外敷膏药。效果不明显，故前来就诊。检查发现c棘突旁压痛，胸锁乳完肌、斜方肌紧张，结合病史诊断为“落枕”。给予小剂量颈椎牵引及轻手法治疗，3天后症状无缓解，经仔细询问，了解患者有从高处跳下的病史，故建议患者拍颈椎张口位x片，发现枢椎齿突偏歪，与左右侧块距离不相等，诊断为寰枢关节半脱位。
　　
体会：患者主诉晨起颈部不适与落枕病因症状极为相似，但患者发病前一天晚上曾经从1.5m的地方跳下，忽略了该病史就没有考虑到寰枢关节的问题，因此延误了治疗时间，给患者增加了痛苦，所以在临床诊疗过程中一定要仔细询问患者的发病原因。
　　
例六：男，36岁。腰痛伴左下肢疼痛一年，曾在外院拍腰椎x线及CT片诊为腰椎间盘突出症，并经针灸推拿治疗，症状改善不明显，故来就诊。检查L4、L5―S1棘突旁压痛，直腿抬高试验(+)，跟臀试验(+)，“4”试验(+)。患者述左臀部疼痛明显，并以髋关节为中心向其周围放散，尤以腹股沟处压痛明显。追问患者饮食习惯述饮白酒500mVd。吸烟20-30只／d。故建议其拍骨盆正位片，发现左侧股骨头骨质密度增高、碎裂。诊断为股骨头缺血性坏死。
　　
体会：该例患者腰椎CT证实为腰椎间盘突出症，但其发病原因和症状不仅仅是腰椎间盘突出症，还伴有股骨头坏死的症状和体征，因此在临证过程中思路要开阔，遇到某一症状，要把与该症状相关的疾病都要在脑子里排查一下，只有这样才不至于误诊和漏诊。