湘西刘氏小儿推拿“推经治脏”论治小儿遗尿

湘西刘氏小儿推拿“推经治脏”学术思想是湘西名中医刘开运老先生根据经络-脏腑相关及五行生克制化理论，在提出脏腑分症归经的基础上，详辨五脏病候寒热虚实，巧选小儿五经穴配伍，施以特定补泻手法及施术频率，从而对五脏系统疾患进行调控而提出，即“推五经”而愈疾病[1]。根据小儿百脉皆汇于掌的特殊生理基础，刘氏小儿推拿中五经穴是指对应于小儿五指螺纹面、与五脏相应的5个特定穴，从拇指至小指分别称脾经、肝经、心经、肺经、肾经，统称小五经。兹将刘氏小儿推拿“推经治脏”学术思想治疗小儿遗尿的理论依据及具体应用介绍如下。
　　
小儿遗尿与脏腑关系
　　
小儿遗尿是指3岁以上小儿在熟睡中小便自遗、醒后方觉的一种病症。患儿常伴夜惊、梦游、多动或其他行为障碍。中医学的相关文献记载最早见于《灵枢・九针论》“膀胱不约为遗溺”。其后《伤寒论・辨少阴病脉证并治》提出“遗尿”病名，“口不仁面垢，谵语遗尿”；《诸病源候论・小儿杂病诸候》阐述了遗尿的病因病机，即“膀胱为津液之府，既冷气衰弱， 不能约水，故遗尿也”。
　　
小儿遗尿病位主要在膀胱（肾），多因下元虚冷，肾气不足，膀胱失约所致，而膀胱不约则与肺、脾、心、肝密切相关。肺为水之上源，主宣发肃降，通调水道，下输膀胱，推动并调节全身水液输布和排泄。《杂病源流犀烛》云：“若肺不能为气化之主，故溺不禁也。”即上虚不能制下。脾胃为津液转输的枢纽，津液部分经脾气转输，下输膀胱形成小便；脾气不足，上无以布津于肺，下不能制水于肾，气不摄津，尿液约束无权而致遗尿。《金匮要略・消渴小便不利淋病脉证并治》提出：“脾肺气虚，不能约束水道而病不禁者。”临床上肺脾常相兼不足，母子同病。
　　
心与小儿遗尿的关系主要表现在心主神明。心为人体精神思维活动的主宰，而“遗尿为睡中所作……均与心不能控制排尿功能有关”[2]，临床心火亢盛、心肾阴虚为其常见病因。肝主疏泄气机，通利三焦，助水液代谢。肝通过筋与膀胱相联，肝之气血达于筋，影响膀胱气化功能。《素问・经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”《灵枢・经脉》提到“膀胱足太阳之脉……是主筋所生病者”。若肝失疏泄，致肝气上逆，亢而无制，湿热郁扰肝经，均可致膀胱气化开合失宜，遂成�z尿之证。
　　
“推经治脏”与五行助制关系
　　
刘氏小儿推拿“推经治脏”的理论源于“归经施治”及“五经辨证”。“五经辨证”推治是运用五经相助相制关系作为主补、主清（泻）的依据。“推五经”的补泻效果直接取决于五行助制关系。中医五行特指木、火、土、金、水，五行之间存在相生、相克的生理关系，相乘、相侮的病理联系，即五行助制关系。基于五脏配五行，五经对应五脏，脏腑相表里，故脏腑及表里经具有生理上相互为用、病理上相互影响的特点。小儿遗尿的基本病因在于肾虚导致膀胱失约，病变主脏在肾，然不同证型的病变主脏不同。无论何种证型，根据五行助制关系，主脏与其他四脏均存在4种特定关系，即我生、生我、我克（所胜）、克我（所不胜）。故在推拿治疗小儿遗尿时，无论病变涉及哪一脏腑，均需详辨主脏与他脏之间五行助制关系，酌配五经穴推治，或主补或主泻，从而调节病变脏腑及其相关脏腑的阴阳平衡。
　　
临证运用
　　
小儿遗尿病位在膀胱，因肾与膀胱相表里，根据“归经施治”理论，小儿遗尿在五经中归属肾经；根据五经对应五脏，推小儿五经穴既可治本经脏腑病症，又能治疗相表里脏腑的病症。“推经治脏”治疗小儿遗尿，特指“推五经”推治，而五经穴补泻及操作频率随证而定，故临床应仔细辨证。
　　
病证分型
　　
临床上，小儿遗尿常见肾气不足、肺脾气虚、肝经湿热、心肾不交4型。不同证型的病变主脏不同，与他脏之间的五行助制关系亦不同。
　　
肾气不足 此型最为常见，因肾虚下焦虚冷，膀胱失摄所致。患儿以寐中多遗、可达数次、小便清长为主症，兼见智力低下、舌淡、苔白腻、脉沉无力等。病变主脏在肾，肾在五行中属水，与其他四脏的五行助制关系表现为：其母为金（肺），其子为木（肝），所胜者为火（心），所不胜者为土（脾）。
　　
肺脾气虚 肺主敷布津液，脾主运化水湿，肺脾气虚则水道制约无权。证见夜间遗尿、日间尿频量多，易感冒，便溏，兼见神疲乏力、舌淡红、苔薄白，脉象沉而无力。病变主脏涉及肺脾两脏，肺在五行属金，脾属土。二脏与其他三脏的五行助制关系为：肾（水）为肺之子、脾之所胜；心（火）为脾之母、肺之所不胜；肝（木）为脾之所不胜、肺之所胜。
　　
肝经湿热 本型乃肝失疏泄，肝经郁热或湿热下注，移于膀胱所致。临床以寐中遗尿、小便量少色黄、性情急躁易怒为主症，兼见夜梦纷纭，目精红赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。此型病性属实，病变主脏在肝。肝属木，其母为肾（水），其子为心（火），所胜为脾（土），所不胜为肺（金）。
　　
心肾不交 患儿因心火旺盛，肾阴不足，心肾失交，水火不济，夜梦困扰而致梦中尿床，或欲醒而不能，导致小便自遗。证见梦中遗尿、寐不安宁，五心烦热，兼见形体较瘦，舌红苔薄少津，脉沉细而数。病性为虚实夹杂，病变主脏为心肾两脏。心属火，肾属水。心肾与其他三脏的五行助制关系为：脾（土）为心之子，又为肾之所不胜；肺（金）为肾之母，又为心之所胜；肝（木）为心之母，同时为肾之子。   　　

推治原则
　　
小儿脏腑娇嫩，形气未充，为“稚阴稚阳”之体，其五脏有特殊的生理病理特性，可概括为“三不足，两有余”，即肺常不足，脾常不足，肾常虚，心、肝有余。根据“虚则补之，实则泻之”原则，具体推治五经时，须结合小儿生理特性，灵活运用五行生克关系，分清补泻。“推五经”理论认为旋推为补，直推为清（泻）。具体操作原则包括：脾经宜补不宜清，清后应加补；肺经可清可补；肾经只补不清，若肾阴虚，相火妄动者，直推则以推后溪代替；肝经、心经只清不补，故有“补肝易动风，补心易动火”之说。此外，刘氏小儿推拿还包括常规开窍、关窍以及基本手法[3]。

具体应用
　　
“推经治脏”是基于五行助制理论及“推五经”论治，无论何种证型，可概括为“补三抑二法”，即补肾经、脾经、肺经，清肝经、心经，补泻兼施，调和五脏阴阳平衡。每穴按100～300次/min操作，具体可根据辨证确定。如虚证旋推频率大于直推频率，主要补肾经、脾经及肺经，稍清心经及肝经；实证则直推频率大于旋推频率，主要清肝经，稍清心经，兼补肾经、脾经及肺经；对虚实夹杂者，旋推频率与直推频率大致相同，主要清心经，清后溪（代清肾经），稍清肝经，兼补脾经及肺经。
　　
肾气不足型 先旋推肾经以温补肾气。结合小儿生理特点“三不足”，为防子病及母，补肺经使肺气充则邪难犯；脾肾先后天互补，补脾经滋生先天肾气以培元固本，然脾为肾之所不胜，稍补脾经以防脾土太过相乘肾水。肝常有余，肝为肾之子，因此肝经不宜补，稍清肝经以防肝气太过反伤肾气。心为肾之所胜，小儿心火素旺，肾虚患儿易出现心火相侮，稍清心经以防心火旺盛反侮肾水。
　　
肺脾气虚型 先旋推肺经、脾经以补肺健脾。结合小儿生理特性肾常虚，遗尿患儿又以肾虚为本，肾经旋推以温�a肾阳。根据五行助制关系，心经、肝经均直推以清之，但手法不宜过重，以防损失心气。此证以补法为主，稍兼清法。
　　
肝经湿热型 先直推肝经以清肝经湿热，心为肝之子，母病易及子，小儿心火素旺，直推心经以清之。肾为肝之母，小儿肾常不足，以防子病及母，旋推肾经以补肾。肝旺易乘脾，小儿脾常不足，故旋推脾经以防肝木乘脾土。肺为肝之所不胜，小儿肺常不足，肺经予旋推稍补之以制肝木之盛。此证以清为主，稍用补法。
　　
心肾不交型 心火旺盛之象，首先直推心经以清心火；肾阴虚，更易助长火旺，而肾经宜补不宜清，故推后溪以代清肾。肝为心之母、肾之子，肝素旺，故肝经宜清。脾为心之子，小儿脾常不足，为防母病及子，予旋推脾经以补之。肺为肾之母，为防子盗母气，且小儿肺气常不足，故旋推肺经以补肺。此证以清法为主，但同时不忘补法，补泻兼施，标本同治。
　　
结语
　　
遗尿患儿因脏腑娇嫩，形气未充，主要病变脏腑在肾与膀胱，且涉及他脏。病变以虚为主，故培元固本、补脾益气贯穿治疗始终。“推经治脏”过程中，先应详辨寒热虚实以确定病性，基于五行生克，巧配五经穴，详析补清主次，具体推治先后及操作频率随证而定，如此可调治患儿五脏阴阳平衡，提高“推经治脏”的准确性及有效性。