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针灸治疗帕金森氏病的临证体会
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文章导读： |
王玲玲
南京中医药大学 (210029)
帕金森氏病是以震颤、僵直、运动减少及姿势异常为特征的神经系统疾病。一般认为针灸对本病疗效肯定，既在一定程度上改善症状，又能控制病情进展，部分病例可实现多巴药物的减量。我们临床治疗帕金森氏病数十例，积累了一些临证经验，现总结有关病例记录，谈谈针灸治疗本病的体会。
一、整体调整，标本兼顾
王肯堂在论及本病时说：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”一言道明其属“风”的病机性质。动风之机不离乎肝，肝为风木之脏，体阴而用阳，体柔而性刚，主升主动。肝风之宁谧，＂全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺气清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，＂（《临证指南》）。肝风之生，起于五脏，而肝风为患，所涉甚广，脏腑筋骨，无所不入，且常挟痰、火、瘀等病理因素伤人，加之本病患者长期服用美多巴等药物，助火生燥，故表现更纷杂。故临证尤须着眼全身，整体调治，辨证求其本，平肝治其标，标本兼治，方可收功。
(1) 辨证求因，调治其本
风动当熄，欲熄其风，必究其因，一拨其本，调其脏腑功能，不熄风而风自止。本病的动风与热病的急性动风不同，起病缓慢，震颤细小，患者年龄偏大，体质状况较差，属“虚风”的范畴。其发病与病情进展与脏腑的气血阴阳关系密切，故在治疗上，强调“必伏其所主，而先其所因”，才能达到预期的目的。肾水不足以涵木，血少不足以濡养，中气虚不足以培木，更兼老年人血瘀，痰盛久羁，痰瘀扰于正虚之体，使肝失其阴柔，刚燥之性易萌，龙雷不潜，相火升腾，肝阳亢盛，走窜于督脉及手足三阳则动风而身颤震。综之，本病为本虚标实之证，本虚者为气血不足，肝肾不足；标实者为阳亢风动、气滞血瘀、痰浊痰火内阻。临床上针对病机，因证调治，内平五脏，外泄风势，对控制病情进展极为重要。
补肾益水，可针刺三阴交，太溪、肾俞行补法，或气海、关元、命门前后交替行艾灸法，每日一次；培补气血，可取中脘、足三里、脾胃俞，偏气虚加灸气海、关元，偏血虚加膈俞、三阴交；化痰可用中脘、天枢、丰隆、阴陵泉、三阴交；瘀血可针刺膈俞、肝俞、合谷、太冲，或在大椎、尺泽、委中以三梭针刺其血络，出其瘀血。
(2) 平肝熄风，镇静止颤
动风之生，无不由肝木变动，故熄风必须平肝，肝缓则风自熄。针灸熄风，既可平冲降逆，抑其无逆，亦能疏调经络，缓肝之急，对帕金森氏病的震颤和僵直均有较好的治疗效果。
熄风镇静的穴位有百穴、四神聪及四关穴。百会位于巅顶，为足厥阴肝经与督脉及手足三阳的交会穴，“或针风，先向风府百会中”（《通玄指要赋》），为镇肝熄风之要穴；四神聪，通于督脉，《针灸资生经》谓“神聪四穴，在百会四面各相一寸，理头风目眩，狂乱风痫”，主要功能特点就是镇静；四关穴，出于《针灸大成》其主治是镇静止颤和风锁喉之喑哑，对帕金森氏病也有良好的止颤效果。
祛风通络的选穴有风池、本神和夹脊穴。风池一穴，《新编针灸大辞典》称此为“风邪入脑之要冲，又为治风之要穴”，《针灸铜人图经》谓其既可疏散外风，治“洒淅寒热，温病汗不出”，又可用治“目眩……目不明，腰伛偻，项筋无力不收”；本神穴亦为足少阳阳维之会，《甲乙经》谓其治“头痛、目眩、胸胁相引不得转侧、小儿惊痫”，《千金方》称其“治诸风”，《铜人针灸图经》说其可“治目眩，颈项强急，痛”，两穴均属于足少阳胆经，一位于前发际，一位于后发际，俱为祛风通络之效穴。此外，经观察，部分的帕金森氏病患者的背部第三、五、九椎棘突均有明显的压痛，针刺背部相应椎体的夹脊穴后，明显地改善胸闷、气急、太息等症状，而且针后脊背有轻松感，肢体僵直也有所缓解。《针灸甲乙经》中有“掖拘挛，暴脉急，引胁而痛，内引心肺，……从项至脊已下至十二椎，应手刺之，立已。”的记载，说明古人也注意在背部夹脊寻找相应的敏感点，行针刺疗法以改善脉急肢挛。有人认为，夹脊穴通督脉以调肝经，因而起到祛风和络的效果。
(3) 对症用穴，减轻兼症
由于帕金森氏病病程冗长，患者的症状表现具有很大的个体差异，即使震颤一症，或发于左，或发于右，其轻重也各不相同。然而更多的是兼症上的不同，或震颤伴气急，胸闷；或伴头昏头痛；或震颤发作时默默然不可闻声，冷汗出；有些病例的兼症较震颤更严重或作为震颤即将发作的先兆症状。如对这些穴位进行针对性的治疗，对促进本病的恢复无疑是非常有益的。篇幅所限，仅介绍临床上一些常见兼症的对症取穴的经验。颤抖甚者，取少海，后溪；僵直甚，取大包，期门（炙）；失眠者，用百会、风池、翳明（安眠）；有虚烦加通里；胸膈胀满、胸闷者取建里、内关；乳胀选期门、下巨虚；吞咽困难、流涎：廉泉、承浆、地仓；声音嘶哑：哑门、天柱、天突、扶突；口干舌燥：复溜；颈项强：风府、大椎、百劳；腰背酸痛：命门、肾俞；汗多：肺俞、脾俞、气海；皮脂溢出，内庭、曲忱；便秘：大横、天枢、照海、支沟。
临床还发现，阿是穴可以改善患者的肢体僵硬和颤抖。如上肢手腕发僵，可在阳溪、阳池附近寻找相应的穴点以针刺，一般翌日即诉症状改善。肩痛不能上抬，连及肩颈僵硬，针肩、肩、天柱，可减轻症状。
以上所述穴位，每次根据病情选穴5-7处，刺血可每周1次左右，不必广络原野，面面俱到。就刺法而言，上述穴位多用针法，部分用炙法，还应根据证候虚实患者的反应性来决定针刺刺激量的大小。一般采用平补平泻，对症选穴和阿是穴可用略强的刺激，腹部穴位和背部穴位多采用补法，头皮穴位可考虑用电针。因本病较为顽固，最好长的时间留针，可留针至30-50分钟以上，隔天治疗一次。
二、毋忘头针，调神健脑
头皮针用于治疗帕金森氏病 已有二十五年的历史，焦顺发氏当年从五脏六腑均有募穴，大脑也应有相应的＂募＂点（区）这一思路中，以大脑皮层功能区的体表投影为基础，模索出一套头皮针方案，其舞蹈震颤区实际上是锥体外系在大脑功能区的体表投影，用以针治疗锥体外系病证获了意外的结果，即明显的控制了震颤。经过二十多年的发展，头皮针用治ＰＤ已为大多数学者所公认。头针选区一般用患侧的舞蹈震颤区（主要是大脑中央前回前方的头皮投影部位）、平衡区、运用区等，本法能减轻震颤、降低肌张力。如有精神症状者，加情感精神区；伴有心慌、气闷者，加胸腔区；胃纳不佳频欲呕吐者，加胃区；其他如晕听区、足运感区、语言区等也可配合使用，以改善其他全身症状。
近年来临床常用统一头针，选顶中线（百会－前顶）、顶颞后斜线（百会－曲鬓－角孙前2横指）、或顶旁2线、顶旁2线（顶旁2线在顶中线旁1.5寸，顶旁2线在顶中线旁2.25寸）等。针刺方法是，用2寸毫针与头皮呈45度角进针，待针身进入头皮2／3时，在原位快速平稳捻针，达2－3次／秒，使局部有热麻抽动的感觉。在留针期间，每隔5－10分钟行针一次。或接G－6805电针仪，留针30－40分钟。10次为1疗程，一个疗程结束后，休息3－5天，再作下一疗程治疗。
临床体会，头皮针对本病的肢僵直疗效较好，但对震颤则不甚满意，且大多需要长期针刺，针灸过程中病情多有反复，长久使用，穴位易疲劳，临证需与其它针刺方法结合使用效果将会更好。
三、疗效迭荡，曲折向愈
不少人在治疗本病过程中，因本病恢复缓慢，而对针灸治疗病的有效性产生顾虑，经临床观察，针灸对于本病有较为肯定的效果。其临床疗效主要表现在以下方面：
首先，针灸能改善临床症状，观察发现，针灸对帕金森氏病的运动障碍、植物神经功能异常及精神心理异常三大部分症状均有不同程度的改善效果，可以较好地提高帕金森氏病患者的生活质量；
其次，可以在治疗过程中逐步减少多巴按的用量，部分病人在针灸治疗一疗程后，日剂量减去半片－1片；
第三，通过对治疗病例的临床观察，治疗过程中，患者无病情进展现象，大多保持病情的稳定或有所进步；
第四，针灸还可以对多巴按的副作用进行症状治疗，对多巴按治疗不敏感阶段的病人则更有意义，其时，病人多难以耐受多巴的副作用，而病情进展又要求增加多巴的用量，针灸的这一作用，客观上保证了帕金森氏病终生服药治疗的可能性。
第五，针灸可以增强体质，提高抗病能力，以减少其它疾病的发生对本病的诱发和影响，减少病情的波动，对本情的恢复，具有一定的积极效果。
另一方面，帕金森氏病是为一种慢性病，对其治疗也是一个长期的过程。就其显效方式来看，由于它的恢复是神经组织的缓慢修复过程，并受脑组织供血，及神经细胞内环境等诸多因素的影响。从中医学的角度来看，本病多为虚实夹杂之证，风气内窜，痰瘀交阻，正虚邪恋，胶结不解，也属迁延之侯。因此，其疗效的显现，不呆能跃马扬鞭，天天向上。而是因病人的体质状况、伴有病症和患者对针灸治疗的反应性，历经曲折，峰回路转，然后逐步向愈的一个复杂的过程。经过我们的临床观察，本病在治疗过程中的疗效表现形式可有如下三种。
(1) 渐进式：这种形式是首次针刺以后症状就有所缓解，以后每次针灸治疗后均有进步，经过二至三个疗程的治疗后，症状明显改善。
(2) 突发式：经过十次或二十次治疗后，症状未见改善，但也无恶化，偶有病情波动，而在之后的某一次治疗中，症状突然有明显的好转，并以此为契机，症状开始向好的方向发展。
(3) 波动式：患者在治疗过程中，病情或好或坏，反复波动，有进甚至重于治疗前，但长时间（一个月范围内）的临床治疗前后的对比，则发现病情总趋势是向好的。这种现象多见于秋冬或冬春季节之交。
因此，应鼓励患者，认清病情恢复的规律性，坚持治疗，不半途而废。同时也要求医生摸清病情的恢复规律，因势利导，更好地抓住疾病的治疗时机，以期进一步提高疗效。
四稳定疗效，持久调理
帕金森氏病是一个慢性病，对它的治疗实际上是持久调理的过程。在长期针灸治疗的过程中，重要的是保持针灸疗效，故应积极克服各种影响因素，对病情的逐步好转是十分有益的。
(1) 关于穴位的疲劳：
临床发现，同一个穴位在用于治疗某一症状几天后，疗效会明显降低。这一点在阿是穴的运用上表现尤为明显，人们往往把这种现象称为＂穴位的疲劳＂。临床观察还发现，针灸不同的穴位，其易疲劳性也是不同的，一般局部选穴最易出现疲劳，如手抖选用少海穴，一般三次使用后便不再能控制症状，手部僵直选用阳池也有类似情况。其次是对症治疗选穴较易出现疲劳的情况，如颈部僵直取后溪，多次选用后也不再灵验，便秘取天枢，支沟，反复使用十次左右也杳无回应。平均穴位疲劳出现时间为六至十天。辨证取穴可能由于并无针对性的症状治疗，相对而言这种疲劳现象反应的不甚明显，长期使用并未见明显的不适，而且部分病人停针数日后，可出现症状波动和轻度的不适感。针对上述情况，临床上注意回避针灸穴位的疲劳，将穴位分组，轮流施针，同时，还可将体针头针和其它微针方法交替混用。另外，在疗程安排上，根据其病程长，又需长期治疗的特点，可采取延长疗程时间，隔日针灸的方法，每疗程可持续三个月。这样，可在某种程度上克服这一影响因素，取得积极临床效果。
(2) 其它老年病的治疗及其意义：
本病多为高龄患者，常伴发有多种老年病证，如老年性精神病、脑血管病、骨与关节退行性病变及风湿病等，这些兼症常常是牵制着症状的恢复。如患者的精神情绪状态常对症情的进展产生负面影响；感冒患者症状多有加重趋势，甚至出现症状反跳；伴见脑血管病者诸如多发性脑梗塞的患者，症情进展较快，变化亦多。此外，肩关节周围炎患者的肩痛发作，常使上肢震颤加重；有颈椎病者，颈部僵直更明显；慢性腰肌劳损者，时时诉背部拘急，转身不便；处于更年期的妇女，震颤的表现随其全身症状反复波动。如此等等，如不对此作相应的处理，帕金森氏病的症状控制亦将大打折扣。为此，临床上常在治疗的同时，辅以常规的心理开导，积极治疗患者的慢性疼痛、植物神经紊乱和继发感染，整体上调整患者的气血阴阳，以利于病症的向愈。
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