针药平衡麻醉及其临床研究进展

 针刺疗法是祖国医学的重要组成部分，最早的相关记载见于《黄帝内经》，至今已有千余年历史。从20世纪60~70年代起，针刺疗法亦引起了西方医学界的强烈兴趣和研究热潮。因针刺疗法具有价格低廉、易于实施和不良反应少等优点，在世界范围内的临床应用曰趋广泛。目前，针刺疗法多采用毫针、电针或经皮穴位电刺激等手段，通过刺激身体特定穴位来取得镇痛、缓解恶心呕吐、镇静和抗焦虑等效果。在选穴时，常采用与病变部位邻近或是经络循行相通的穴位，以达到“得气”感为行针成功的标准。

在麻醉应用中，将针刺与药物结合应用的麻醉方式在促进患者更为平稳地度过围术期、改善术后不适和促进生理功能的恢复方面取得了显著的进展。例如在术中减少麻醉药物的用量，稳定血流动力学，缩短苏醒时间，防治术后麻醉相关并发症以及器官功能保护等多方面的作用。西京医院熊利泽教授根据其平衡镇痛效果与促进安全性的内涵，提出了“针药平衡麻醉”的新理念，试图准确地阐述针刺麻醉在围术期的疗效。本文拟就针药平衡麻醉在术中麻醉、术后恢复等方面的临床研究进展做一综述。

1.

单纯使用针刺并不能完全替代麻醉药物的作用，机体正常的感觉不会完全消失，也无法解决肌肉松弛和内脏牵拉的问题。因此在术中应用针刺麻醉，最为广泛认可的效果是麻醉药物用量的减少。通过针刺与药物相结合的方式，既取得满意的麻醉效果，又减少麻醉药物用量，继而减轻麻醉药物相关的不良反应，是针药平衡麻醉一个优势的体现。全身麻醉中，针刺可以减少吸入麻醉药物、肌肉松弛药物、镇静药物及镇痛药物在术中的使用量。值得注意的是，也有研究报道针刺辅助麻醉在腹腔镜输卵管节育术中并未有效降低七氟醚的使用量。这些研究结果的差异也许是由于穴位选择或针刺持续时间的不同等原因所造成。

2.

针药平衡麻醉在术中还具有稳定呼吸和循环功能的作用，对于提高麻醉安全性和平稳度过围术期也有裨益。丁一等将320例接受椎管内麻醉的手术患者分为两组，实验组采用针刺联合静脉注射咪达唑仑4μg/kg辅助镇静，对照组仅用静脉注射咪达唑仑4μg/kg辅助镇静，术中记录各项生理指标和不良反应，结果发现实验组患者的呼吸抑制和上呼吸道梗阻的发生率明显低于对照组。此外，针刺对血压的双向调节作用，可以较为深刻地体现出针药平衡麻醉中“平衡”—词的含义。电刺激“足三里”可以在手术中显著控制血压升高，从而为减少术野出血做出贡献。有趣的是，对因罹患终末期肝脏疾病而接受肝移植术的患者实施针药平衡麻醉，又可以有效降低术中发生低血压的严重程度，并且与输注去甲肾上腺素的效果相似，提示我们在这一过程中针刺缓解低血压的机制可能与调节交感神经系统的活性有关。对此有研究者认为，电刺激的频率不同也许是造成这种双向调节效果的机制之一。高频率的电刺激往往在控制低血压的临床研究中起效，而低频率的电刺激则对高血压的控制效果较好。

3.

在患者术后苏醒以及拔除气管导管的阶段，针药平衡麻醉能够发挥缩短苏醒时间的效果，从而降低该过程中发生意外的风险。最近有研究指出，在择期手术麻醉过程中针刺“涌泉”和“人中”能够显著缩短术后睁眼、拔管和听从指令动作的时间。在一项关于不同穴组电针对幕上肿瘤切除术患者七氟醚麻醉影响的研究中，作者发现无论针刺开颅侧切口近端或是远端穴位，其自主呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间、随意运动恢复时间、定向力恢复时间和离开手术室时间均比单纯使用药物组明显缩短。在该项研究中七氟醚的用量也显著降低，因此术后苏醒时间的缩短也许与针刺减少麻醉药物用量的作用有关。

4.

术后恶心呕吐(PONV)是最为常见的麻醉相关不良反应，在一定程度上影响康复。可喜的是针刺疗法防治PONV的效果较为明显。在绝大多数的临床研究中，针刺麻醉均可以起到防治PONV的理想效果，并且减少止吐药的使用量。同时，在穴位选择上，“内关”被普遍认为是抑制PONV效果最为确切的穴位。Lee等进行文献回顾后也作出结论，内关穴确具有防治PONV的显著疗效，并且未见明显的不良反应。有研究者在针刺内关穴的同时，使用利多卡因对内关穴皮肤区域进行局部麻醉，结果发现针刺内关穴缓解恶心呕吐的作用被阻断了，从而验证了在内关穴防治恶心呕吐的过程中也有神经机制的参与。必须看到的是，此类研究大多集中于腹腔镜及妇产科手术，其他类型的手术则少有涉及，且均为单中心RCT研究，样本量较小。事实上，在针药平衡麻醉的临床研究中，普遍存在类似的问题。

5.

针药平衡麻醉的实施，对于促进术后镇痛、减少术后镇痛药使用的效应也得到一系列研究肯定。尽管有研究者根据文献回顾的结果得出了有争议性的结论，认为针刺麻醉在缓解术后疼痛方面并没有体现出绝对优势。而在另一篇文献综述中，作者对1966~2007年发表的相关研究进行了深入统计分析，结果显示围术期针刺的确具有减轻术后疼痛强度，减少阿片类镇痛药物的使用量，以及减轻阿片类药物相关不良反应的效果，该综述总结，针刺是一种控制术后急性疼痛的有效干预措施。近年来的其他研究也显示，在甲状腺手术、腹腔镜胆囊切除术和全膝关节置换术等手术中，针刺麻醉都表现出了减轻术后疼痛或是减少镇痛药物用量的效果。在针刺镇痛的机制中，有各种信号传导分子的参与，如谷氨酸和5羟色胺，以及对κ型、μ型和δ型阿片受体的激活，随着影像学技术的进步，参与针刺镇痛的脑部区域也有了进_步揭示，中缝大核、导水管周围黑质和蓝斑等区域均与其相关。

6.

麻醉和手术刺激会导致机体免疫功能下降，不利于术后患者的长期预后。多篇研究表明，针药平衡麻醉可改善围术期的免疫抑制，促进术后的免疫功能恢复。顾陈怿等[25]在腹部肿瘤手术患者的研究发现，尽管细胞免疫功能在术后有所下降，采用针刺复合全麻的患者术后第5天CD4+和CD4+/CD8+均显著上升，提示细胞免疫功能受抑减轻。而对“后溪”“支沟”“内关”“合谷”使用2HZ/100HZ的经皮穴位电刺激，则不仅减少了术中的镇痛药用量，而且能明显改善肺切除手术患者的术后免疫抑制状态。在经腹腔镜胆囊切除术的研究中，针刺麻醉也减轻了机体对手术和麻醉产生的免疫抑制。

7.

值得一提的是，多篇报道提出，针药复合麻醉在开颅手术中也具有保护脑功能的作用。有研究者在23例幕上脑深部及重要功能区病变的脑肿瘤患者的开颅手术中使用循经远近配穴法针刺麻醉，成功地避免了对患者中央前后回和语言中枢等重要功能区的损伤，取得了令人满意的效果。另外，使用TAES在麻醉期间给予干预，还可降低围术期的脑氧和糖代谢，从而增加脑组织对缺氧的耐受程度，起到一定的脑保护作用。

在针药复合麻醉对其它系统功能影响的研究中，有学者在冠心病患者行腹腔镜胆囊摘除术时给予针刺复合全麻，发现实验组较对照组的静脉血肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)和心肌肌钙蛋白T(cTnT)的上升均减轻，说明针药复合麻醉对心肌具有一定的保护作用。Zhou等研究发现，使用针刺麻醉的心脏手术患者，其术后肺部感染率(13%)明显低于对照组(27%)，在ICU停留的时间缩短，节省了医疗开销。An等也证明，针刺麻醉有助于患者术后排气等消化功能的恢复。

8.

目前，针药平衡麻醉在临床的应用推广仍有较大的提升空间，实际操作中存在的诸多问题如规范流程的缺乏，穴位选择混乱和实施者能力的良莠不齐等，也都成为导致疗效差异的重要原因。关于针药平衡麻醉的临床研究，有以下几个问题亟待解决：1)针对不同手术类型的穴位选择及操作方法;2)智能准确的仪器和干预措施参数;3)多中心大样本的实验数据;4)针药平衡麻醉对远期预后的影响。总体而言，针药平衡麻醉这一全新的麻醉理念对于改善手术患者愈后必定起到积极作用。随着对针刺疗法内在机制的进一步阐明和更多规范化临床试验的进行，这一传统与现代医学相结合的疗法会使更多手术患者预后得到改善。