名老中医之路-学然后知不足（潘澄濂）

       浙江省中医药识究所所长，研究员 潘澄濂
       【作者筒介】潘澄濂（1910～），浙江温州人。十六岁入丁甘仁先生创办的上海中医专门学校，1929年毕业。解放前，除悬壶应诊外，曾执教于上海中医学院、上海中国医学院，并任温州普安药局医务主任等，学验俱富，力主中西医学从理论上结合。解放后，历任浙江中医学院副院长、浙江省中医研究所剐所长、全国第五届政协委员等职。着有《伤寒论新解》、《潘澄濂论医集》等。
       一九二九年三月十七日，全国中医药界自发地在上海召开第一次代表大会，愤怒斥责国民党反动政府废止中医中药的荒谬禁令。因而将这个具有历史意义的日子，定为「国医节」。那时，我正在上海中医专门学校毕业，自叹是一个「末代」的中医。
       解放以后，在党的中医政策的光辉照耀下，中医药事业重薪得到蓬勃发展。特别是将中医列入教育系统，后继有人。抚今思昔，感慨万千。
       借助他山取长补短
       我在校修业期中，按照当时课程，对《内经》、《伤寒论》、「金匮要略」、《温热经纬》以及《本草经》等，进行了系统学习。此外，如妇、儿、外、喉等科，以《医宗金鉴》为教材，亦按照教学计划而必修。。与此同时，也览阅了历代名医著作，如《东垣十书》、《刘河间六书》、《丹溪心法》、《景岳垒书》、《徐灵胎十六种》等等。对中医知识，虽说入了门，而未登堂奥。当时，。因求知欲所驱使，学习中医之余，尚参加其它医院校旁哳和函授，进行了解剖、生理、病理等的实验。嗣后，又阅读丁日本和田启十郎氏的《医界之铁锥》、汤本求真氏的《皇汉医学》、松园渡边熙氏的《和汉医学}）。和田启十郎氏在日本明治维新后汉医学遭受到摧残的岁月中，披沥汉医之真髓，奋臂疾呼，力挽几倒之狂澜，这种精神，给我感动，甚为深刻，而且也使我认识到中西医学瑕瑜互见。所以，早在三十年代，我就抱有铺平经、时方之鸿沟、溶中西医于一炉的愿望和企图。这可从拙著《伤寒论新解》的某些内容中略见一斑。
       例如，我曾试以现代生理学和临床病理学（即病理生理学）的知识，对「阳浮」和「阴弱」阻及「营弱」和「卫强」加以解释。认为这里所说的「阳」和「卫」是代表机体的产温机能，「阴」和「营」是代表机体的散温机能。太阳中风，就是由于产温机能的亢进，散温机能不能相应地随着旺盛，使机体调节中枢的相对平衡失调，所以虽自汗出而不解。
       又如，据《伤寒论》「病发于阳，而反下之，热入因作结胸……所以成结胸者，以下之太早故也」条看来，结胸证似困过阜应用攻下而造成的。但是结胸证的治疗，恰恰是采用大陷胸汤的峻下。这样，前后似有矛盾，不易理解。我是这样认识的：从《伤寒论》对结胸证的描述来看，先说：「舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞭满而痛，不可近也。」又说：「结胸无大热者，此水结在胸胁者也。」据此，可以推测，结胸证的实质似乎是指胸腔或腹腔有大量渗出性或漏出性积液。病变的主要部位，是在胸腔，亦可想象。
       试就胸腔积液而论，临床上以渗出性胸膜炎较为常见（当然，可能还有其它疾病）。以渗出性胸膜炎来说，其病变开始阶段，往往先出现恶寒发热，或胸胁疼痛、咳嗽等表证作为前驱。《伤寒论》对有表证者，一般先解袁，表解乃可攻里。所以，我认为文中「病发子阳」的「阳」字，可能是指结胸证的开始阶段有恶寒发热等表证而言。因此，认为不宜过早攻下，并认为过早攻下，损伤正气，于病不利。但是，渗出性胸膜炎由于炎症的进展，恶寒、脉浮之类的表证，可以自罢。相反，胸膜积液增多，则肺部压迫症状，如胸闷、胸痛、气急或咳嗽等，势必加重，而且热型，也往往转变为驰张热。由于古代无x线的检查，又无穿刺抽液的方法，而能认识「此为水结在胸胁者也」，能采用具有泻下作用的大陷胸汤（或丸），诱导积液排泄，藉以减轻胸部之压迫，法虽古老，以当时历史条件来说，殊属可贵。由此可见，《伤寒论》结胸证先认为不宜下之过早，嗣后，仍以攻下而取效，此实非因攻下过早而造成结胸，也不是结胸证不宜攻下，而是因为病变的发生和发展阶段有表里证之不同，故冶法有先表后攻之分寸，这亦是显示辨证论治之特点。诸如此类，弓l用西说解释，借助他山，义理易明，较之以经解经，迈出了一步。
       临床经验贵在实践
       《千金要方》说：「读方三年，使谓天下无病不治；治病三年，乃知天下无可用之方。」的确，我也有这样的感受。回顾我在开业当年的盛夏，诊治一例女性患者，二十余岁，病头痛高热已五日，体温高达40．5。c，神识朦胧，自汗，烦躁，口渴引饮，舌苔薄黄，边尖质红，脉象滑大而数（未作其它理化检验），根据临床表现，诊断为暑热熏蒸，热蒙清窍，投以白虎汤加减，方用生石膏15克，鲜生地24克，知母6克，菖蒲3克，银花12克，黑山栀、竹叶各g克，芦根15克，甘草1．8克。服上方二剂。翌日下午复诊，体温虽降至36．2。c，而神识昏迷加深，呼吸不匀，汗出肢厥，舌苔干枯，质淡红，脉象微细，呈心气衰竭之象，急改投生脉散加附片以救逆，终归无效。自我分析：其一，究属何病？诊断不明。其二，只知白虎汤证悉俱，而对其初诊脉象未详辨虚实。其三，更未顾及暑热伤气，和壮火食气之患。只知寒凉清热，未佐益气之品以扶正。由此种种，促其恶化，这与我审证不详，用药过偏有关，咎无可辞，良深自疚。
       再如曾治同学刘君之妻，病往来寒热，日发二、三次，发时头痛甚剧，呈嗜睡状，频频呕吐，水饮不入，舌苔黄浊，脉象弦数，证属暑温，投以蒿芩清胆汤加减，方用青蒿、黄芩、竹茹各9克，姜半夏6克，连翘12克，六一散9克，玉枢丹1．8克，扁豆花9克等，连诊三日，病情有增无减。乃向患者家属提出，邀请西医会诊，以明诊断。经西医检验血液，找到恶性疟原虫，诊断为脑型恶性疟疾，即施以抗疟针药。同时，还邀陆君斡夫、吴君国栋与我会诊。磋商结果，因患者寒热往来不解，头痛项强，鼻齿衄血，呕吐仍频，舌质转绛，脉象细数，已呈疟邪入营动血、肝风扇动之象，乃改投清营熄风之剂，方用羚羊角1．8克，鲜生地30克，丹皮g克，青蒿12克，连翘15克，菖蒲3克，黄芩0克，玉枢丹3克。但眼药时入口即吐，不起作用。迅即陷入昏迷，终于在发病之第六日，医治无效而死亡。
       以上二例，皆系初次接触的重症，病情迅猛，不仅诊断感有困难，在治疗方面，我初出茅庐，缺乏经验，无可讳言。经此教训之后（当然，不只是这一、二次），每遇重症，必查考有关文献，或请教于同道，用以增进知识，弥补不足。对于死亡病例，必加以分析研究，并记之，以旌我过。
       自从一九三二年起，开业之余，尚参加某医务所工作。所中设有病床四十余张，并有小化验室及配药部。收治病种，在急性病方面有伤寒，斑疹伤寒、疟疾、痢疾、肺炎等；慢性病方面有肺结核、溃疡病、肾炎、肝硬变、维生素c缺乏症等。主其事者，虽为西医，除抢救病例用西医外，大部均以中医治疗为主，历时六载，得以对多种疾病进行系统观察。
       在长期的临床实践中，我认识到中医处理疾病，通过四诊方法，识证辨性，是关键所在。关于识证辨性、随证论治的方式方法，试举一九四一年在沪行医时所治的两个病例加以说明；
       其一，戴氏妇，年约五十，浴中突觉左下腹剧痛，牵及腰部，即呼家人扶之卧床，遂延二、三位西医诊治，有的诊为尿路结石，有的诊为腹膜炎，也有的诊为肠梗阻，施以针药，经三昼夜，未能缓解，乃邀我诊治。证见胸腹痞满，左下腹疼痛，不喜按，其痛牵及腰部不得辗转，不欲食，体温37．8。C，大便已四日未行，舌苔中黄厚，两边薄，质微红，脉象紧数。询问发病经过，曾因家务，情绪激动，旋又进食年糕，未入浴前，已感胸腹不舒。审其病因，显因气机失调，兼挟宿食，腑气不通，不通则痛，理所当然。征属阳明少阳同病，投以大柴胡汤加减，方用柴胡、枳壳各6克，生白芍12克，制大黄g克，厚朴2．4克，制香附6克，延胡索、川楝子各9克，生谷芽12克，炙甘草3克。进药一剂，当晚大便二次，病势。顿减。次日复诊，改用四逆散合越鞠丸加减，调理四日，病即霍然。
       另一例，徐某，男性，三十五岁，系外地来沪，当晚入浴，突觉脘腹疼痛，起而登厕。便后，腹痛虽减，而全身无劲，大汗淋漓，由友人来邀急诊。证见患者面容苍白，精神倦怠，懒言短气，额上汗出如珠，四肢厥冷，脉象微细，舌苔自腻，体温36．4。c。自诉头晕心悸，腹阵痛。询其病史，素有胃病。证因舟车劳顿，寒温失调，以致亡阳欲脱。急拟参附汤加昧，方用别直参9克，淡附片6克，龙骨12克，生牡蛎24克，茯苓g克，陈皮6克，炙甘草4．5克棚乏药一剂后，汗敛肢温，继以异功散加归、芪等药，调理旬余，恢复健康。以上二例，虽同因入浴而发腹痛，但前者系属气机阻滞，兼有宿食之实证；后者虽亦腹痛，系因劳顿过度，寒气入中，属亡阳欲脱之虚证，显有不同。故前者治法，主以柴胡、白芍之疏肝，大黄、厚朴之通腑，香附、枳壳之调气，延胡、川楝之止痛，后者主以参、附之回阳，龙、牡之固脱。一虚一实，证似同而性异，故治法亦各悬殊。足见，辨证论治，确有它的优越性。但是，对它优越性的认识，必须通过实践，才能体验。
       现在，就辨病与辨证相结合的问题，谈一些看法。
       辨病和辨证相结台，实际就是双重诊断。对中医临床研究，制订诊断指标及疗效标准，用以观察中医中药对某种疾病的疗效确有帮助。但是，目前在中西医结合的临床中，有的不是按照中医辨证论治的特点，而是执一方或一药以试病，我实未敢赞同。此外，尚有中医跟着西医亦步亦趋，如西医在用抗菌素的同时，中医不分寒热虚实，亦随着而用大量清热解毒药，诸如此类，仅是中药加西药，不是有机的中西医结合。我的意见，对某些病情比较危重或复杂的疾病，在治疗过程中，中西医，尤其是西学中的医师，应该首先共同将病情加以分析研究，认为对某些症状的疗效，西优于中，则以西为主，另一些症状的疗效，中胜于西，则以中为主，相互取长补短，紧密协作，反复实践，摸索规律，如能做到这一点，虽是中西医结合的雏形，却可以大大提高治疗效果。
       学以致用勤能补拙
       作为一个医务工作者来说，知识面越广越好。但限于主客观条件，不可能样样都通。在我来讲，认为学以致用，勤能补拙，是治学的一贯守则。
       祖国医学，自轩岐以降，一脉相承，代有发展。宋、元以后，虽有流派兴起，然其理论基础，大体上不逾越《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等古典著作的内容。正如宋濂题《格致余论·序言》中所说：「金元以善名，凡三家：日刘守真氏，臼张子和氏，臼李明之氏。皆以《内经》为宗，而莫之有异也。」这意味着中医投有什么派系，不过各人在各个不同的角度上有所发展和特长而已。
       祖国医学的文献，浩如烟海。我们学习和研究，应从何着手，实有探讨之必要。我的体会，对中医古籍的学习，可分为必读，览阅及稽考三种方式。为了有的放矢，学以致用，又可分为「晓其意」的粗读和「达其理」的精读。而且精读，必须要在实践中反复阅读，才能一次又一次地加深理解。
       必读之书，一般认为如《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》、《温病条辨》和《温热经纬》等。必读书中，如《内经》的「上古天真论」、「四气调神论」、「六节脏象论」、「脉要精微论」、「至真要大论」之类的有关基础理论诸篇，对中医各科均具有普遍的指导意义，需要精读。如习内科者叉应细读「热论」、「疟论」、「款论」等}习针灸者又应细读「经脉别论」、「刺要论」、「缪刺论」。九针十二原」等。总之，对一部《内经》，读时要有一般和重点之分。
       对《伤寒论》的学习，我曾在《浙江中医杂志》（1980年11期）发表过「怎样学习伤寒论」一文，可供参考，不再赘述。
       《金匮要略》原与《伤寒论》同是张仲景全书《伤寒杂病论》的重要组成部分，后世分为二书。它当然也是从幸存的残稿中，发掘和整理出来的。现存之书，分为二十五篇（据《金匮玉函要略辑义》），计二百二十六方，是内科（包括部分外科、妇科）杂病分型辨证和治疗的典范，至今仍有效地指导l临床。因此，它与《内经》、州灯寒论》等，同样是必读之书。学习的基本方法，可参照《伤寒论》。
       但是，《金匮要略》以各个证候为基础，它与六经辨证，有哪些关系？而且此证和彼证之间，如湿痹之与历节，溢饮之与水气，有哪些区别？特别是同一症征，为什么提出两张主方？如「胸痹，心中痞气，气结在胸……枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之」}又如，病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之」。诸如此类，都要通过独立思考，才能晓其义、达其理。如果仅停留在字句的解释，还只是隔靴搔痒。
       此外，就是温热病学，它是伤寒学说的发展，对急性热病舶辨证和治疗，积累了丰富的经验，有关的文献也较多，值得必读的有《温病条辨》、《温热经纬》。此外，《温疫论》亦可选读。
       可以览阅之书，历代著作，汗牛充栋，不胜枚举。值得推荐的，如金元四大家、明清八大家的著作，当为首选。我的体会，览阅历代名家的著作，能明其学术观点，领会其医疗经验，是览阅的主要目的，。因此，亦有粗读和精读之分，有一般和重点韵区别。如李东垣的《睥胃论》、徐灵胎的《源流论》等，应作为重点书读。
       历代医家的医案、医话、随笔等等，也有不少的独特经验和见解，值得览阅。个人认为在医案方面，如《寓意草》、《王孟英医案》，《谢映庐得心集》、《程杏轩医案》之类，对症状的描述、处方的意义、治疗的效果等，叙述得较为详明，端绪易寻。如《临证指南》、《王旭高医案》、《丁甘仁医案》之类，要从其同一类门的医案中，通过综合分析，推求其辨证和论治的规律，吸取经验，确有很大的意义。稽考之书，大都是方书和本草之类，近似工具书。譬如览阅《巢氏病源》，虽有病因、症状的记述，而无论治的方药。对此，须与《外台秘要}）、《圣济总录》等，互相对照，才能得其全面。但是，祖国医学，方多于药，全部记忆，殊不可能。如对某一疾病，根据需要，能将治疗同一疾病的有关方剂、药品及其主要适应症，以统计方式处理，从而得知某证哪些为常用药品，哪些为少用药品。尤其要明其组方的规律，具有一定意义。
       我虽年逾古稀，不论在中医的理论和临床方面，始终感到多有不足而耿耿于怀，限于水平，谨述区区，就正有道。