名老中医之路-治学三部曲（朱仁康）

       中医研究院研究员朱仁康
       【作者简介】朱仁康（1908～），江苏无锡人。从事中医事业五十余年，于疮疡皮肤外科有较高的造诣。
       治学衷中参西，多所创新，着有《中西医学汇综》、《实用外科中药治疗学》、《朱仁康临床经验集》等。
       在名师指点下苦练基本功
       我出身于一个小市民家庭，家父是粮店职员。其时军阀割据，战乱频仍，兵匪横行，民不聊生。我家食指浩繁，入不敷出，只能东挪西凑，苦度日月。尽管如此，家父还很注意对下一代的培养，不惜债台高筑，设法资助我弟兄上学。我读完高小后考入中学，仅读了一年，因多病而辍读。
       少年时，我家赁居无锡南郊。当时外科名医章治康氏因避兵乱，由郊区乔迁来城区与我家合居，方圆百里，慕名而米求治者络绎不绝。凡贫困患者，章氏非特分文不取，甚至相赠药金，故深得百姓爱戴。章老先生不但专长外科，亦熟谐内科。余家人有病，经其诊治，无不霍然而愈。某年家父因心境不畅，郁火结聚，脑后发疽，肿痛日厉。章氏为其遣方用药，并嘱家人宰三年老母鸡一只，炖熟与服。初疑不敢从命，章谓此乃以毒攻毒，坚议不妨，才放心服用。不久疮头收束，顶透脓泄而愈，全家信服。后朝夕相处，与家父交称莫逆，家父遂有使我两兄弟从师学医之意。我哥长余四岁，先从章氏执弟子礼，三载学成，悬壶锡地郊区行医，余全家亦移居相随。我即从兄长随诊抄方学习，因而亦尽得章氏薪传之秘。
       章氏对疮疡外科有独到之处。常惯用虫类药如山甲、全蝎、斑蝥、蜈蚣之类，配成秘方丸散，用以内消疮疡，功效卓著，故能驰名于世。
       我学医过程中，一则从小长期与名医相处，耳濡目染，有所熏陶；再则由于长兄提携督促苦练基本功，打下良好基础。以下谈几点经验体会。
       （一）我读医书从《汤头歌诀》及《医家四要》启蒙。初学时无门径，亦走了一些弯路，单就《汤头歌诀》来讲，不知背诵了多少遍，还是前记后忘，后来找到了窍门，把各类方剂经过分析、对比异同，便能牢记下来。以后再读《医方集解》，深入了解方义，就更牢固了。在读外科专著方面，由于师承相传，我最推崇高锦庭《疡科心得集》一书。盖明清两代在外科史上虽有明显发展，外科书亦不少，但大多陈陈相因，多所雷同，惟此书一反既往以疮疡部位编次的惯例，而首创两病或三病骈列立论，辨其异同，条分缕析，既便于辨病（现在所谓鉴别诊断），更有助于辨治。例如「辨附骨疽、附骨痰论」，已能明确地把骨髓炎、骨结核区别开来。又如在脑疽论中，首先提出三陷变局，对全身化脓性感染败血症与脓毒症，已有很好的认识。如是之处皆发前人所未发，确实在中医外科史上有很大的贡献。我对此书曾反复攻读，受益非浅。体会到高氏组方用药，偏重于清热解毒，毕竟疮疡属于火毒，阳证多见，观其所创新方如清营解毒汤、银花解毒汤、羚羊角散皆属此类。据此我认为当时高氏是受到温病学派卫气营血理论的影响所致。
       我既以熟读《疡科心得集》先入为主外，亦参阅了外科名著，如《外科正宗》、《医宗金鉴·外科心法》等，作了摘录，博采众长，从中吸取精华，充实了师承经验之不足。
       此外，我接受前人「治外必本之内，知其内以求其外」及「冶外而不知内，非其治也」的教诲，重视学外科医必须熟诸内科基础，为此我先后读过《素灵类纂》、《时病论》、《伤寒来苏集》、《温病条辨》，《本草从新》等书，为我后来树立整体观，主张疮疡皮肤外科诸症应着重内科，打下基础。
       回想起我学廉的方式，基本上是以师带徒的方式。我白天协助长兄（亦说是随师）应诊、抄方、配药，夜晚才有时间攻读书本，因此常夜以继日，不敢偷懒，曾作「十七而学论」以自励。我深深体会到，我这样的学医方式，临床实习与理论知识紧密结合，收获大，进步快，缺点是理论基础差些，不能像在医学院学习的那样系统、扎实。但目前的学习方式，先学理论，后再临床实习，两者似有脱节，而且实际掌握医疗技术就欠缺些。
       （二）学外科与其它科不同，必颓配合外用药，炼丹制药乃是一项必须掌握的专门技术。过去师徒之间，保守思想严重，向有传子不传婿之说。灵丹妙药视为囊中之宝，秘而不宣，雌恐外传。外科常用红升、白降二丹，视为不可或缺之品，必须亲自动手炼制。炼制时应掌握好火候（文火、武火、炼取时间），否则，必遭失败。如炼升丹，火候太过则丹药发黑，弃之无用；火候不足则丹药发黄，功效不着。熬煎膏药亦如此。熬油温度在400。C以上，必须滴水成珠，方是火候到的征候，这时下丹，才能熬成乌黑光亮。这些都要经过亲自实践，反复试验，才能制好。有好多外用配方膏、丹、散、水、酒等，都有一套工艺方法、先后次序，功效好坏，上此大有关系。这些基本功，必须掌握好。
       （三）开刀技术，首先要掌握好辨脓法。全靠手指按摸，判断有脓无脓，尤以深部脓疡，辨之又难，尚有似脓非脓、气肿、血肿，易于误诊，均要经过反复实践方可取得经验。中医开刀，向以小切口为主，辨脓疡深浅，定切口部位，浅则浅开，深则深刺，恰如其分。反之，过浅则未到脓腔，脓不外泄，过深则伤筋动络，甚至大出血。开口过小则脓出不畅，造成蓄脓，脓未成熟而切，及脓成而过时不切，均非所宜。此一基本功，亦得打牢，掌握分寸。
       由于长兄的谆谆教导及自己的苦学多练，用了不到三年的时间，初步掌握了一般医疗技术。为了减轻长兄挑起全家生计的重担，我开始自立门户，离开长兄，去相隔五十里之遥的苏州郊区开业行医。初出茅庐，对过去学医时常见的病，治好不难，但遇到以前不常见的病，甚至从未见过的疑难之症，就不这样简单了。毕竟实践不够，经验不足，又无师可问，只能从书本上去找办法，自己揣摩，真如所谓「初学三年，天下通行，再学三年，寸步难行」了。我曾碰到这样一个病例，虽事隔五十年，迄今记忆犹新。患者蔡某，男性，农民，二十余岁，遍身起青紫斑块，状如葡萄，两腿青肿，浦口牙龈麋烂，血从外溢，不断吐出青紫黑红夹杂的血块，臭秽之气冲人。其家属惶惶然，来所求治。余自忖行医方始，此病从未见过，如何处理，心中无数，初思牙龈属胃，现今腐烂出血不止，想是胃火上炽，遍身青紫斑块，良由邪热伤络、血溢脉外所致。筹思有顷，蓦然想起方书有消斑青黛饮一方，或许尚能合拍。故拟先用犀角尖（镑末）1．5克，以银花露送服，继拟方用鲜生地、川黄连、黑栀、知母、青黛、生石膏、丹皮、赤芍、元参、鲜芦根与服，另以五倍子末外搽牙龃以收敛止血。两剂后复诊，龊血明显减少，周身青紫斑块亦渐消退，仍宗前方，去犀角，加侧柏叶、大青叶等增损，六剂后痊愈。合家称颂不止，余亦深感满意。事后查察《外科正宗》、《医宗金鉴》诸书，此症均称青腿牙疳及葡萄疫，与现代所称坏血病相似。而消斑青黛饮一方，出自《伤寒六书》，治邪热入胃，里实表虚。阳毒发斑之症，亦见合拍。余开业伊始，不意能旗开得胜，初建奇功，私自庆幸。
       从此以后，我经常把每天看到的病摘记下来，写成临诊笔记。一般病例简录，疑难危重病则详记。诊余之暇，细察认证识病，处方用药有无差错，有无药不对症之处。哪些药该用的未用，不该用的却用了，经过思考，以备下次改正。遇疑难病或罕见之症，必经多方查书，一求明确诊断，二求想方设法，遇危重症，事关患者生命安危，责任重火，不但临诊时要详细检查，慎重推敲后方遣方下药，且诊后又要考虑下一步方案，常致夜不安枕，必待来朝看到病人转危为安，才放下心来。我这样做，多年如一日，认为有下列几点好处：①边看病，边查书，学以致用，学用结合，有利于逐步提高医疗水平。②既有成功的经验，及时总结；亦有失败的教训，随时改正。⑤对病人负责，免于差错。④日积月累，便于摸出规律，总结提高。
       衷中参西为我所用
       我初登医林不久，除从事中医外科专业外，因惑于社会上有中医长于内科，西医长于外科之说，思想有所触动。当时有上海汪洋办的西医函授学校，编有一整套的讲义，我就抽诊余时间来自学，还涉猎其它西医书籍，得以略窥门径。我认为中西医各有所长，各有所短，何妨中西汇通，采长补短。后来看到唐容川氏《中西医学汇通》一书已先得我心，探有启发。我先从中西病名对照着手，待抗战前夕迁居上海后，即广泛搜集资料，结合自己见解，写成《中西医学汇综》一书，初步体现了我的设想。我在序文中写道：「中西医不可偏废，允宜兼收并蓄，取长补短，融会赏通，共冶一炉。医学无分中外，拯人疾患，其道则一，他山之石，可以为错。」盖因当时中西医间存在隔阂，各立门户，相互攻讦，有水火不兼容之势，深以为憾。后又在我主编的《国医导报》中重申此旨。有中西医长期共存，互相结合之意。我三十年代发表的《外科新论》及五十年代写的《实用外科中药治疗学》，都是以中西病名对照、中西学说互参的方式来写的。
       解放后，参加革命工作以来，中西医结合在一起，有一个共同的目标，为发扬、整理、提高祖国医学而做出努力。在实际工作中，我常认为中医辨证、西医辨病（当然中医也讲辨病），是目前做好中西医结合工作的两个主要环节。要做到这一点，中西医应互相学习。中医要熟悉西医诊断检查的一套方法，西医也要深入了解中医辨证论治的特点。这样，中西医间才有共同的语言，知己知彼，百战不殆。
       我在临床实践中，遵循中医辨证论治基本精神，以证为主，既可异病同治，亦可同病异治，同时吸收现代医学的理论学说，衷中参西，洋为中用，提高了临床组方用药的针对性及整体性。如扁平疣、带状疱疹，就西医来说是属于病毒性皮肤病，我就采用清热解毒药组成的马齿苋合剂治疗，取得了较好的疗效。又如银屑病，鉴于西医抗肿瘤药物有效，但副作用较大。我就根据此证有血热、血燥的特点，适当配合清热解毒药（初步认为具有抗癌作用的中药），亦取得较好疗效，且副作用较少。
       用辩证法指导实践
       我以为学习唯物辩证法并用来指导临床实践，很有必要。所以读一读毛泽东同志的《实践论》、《矛盾论》及《人的正确思想是从哪里来的》三篇著作很重要。
       （一）学习中医基本理论及前人经验，是十分必要的，但决不能脱离实践。因为基础理论毕竟是原则性的东西，若不结合临床实践加以阐发验证，就不易深入，碰到实际问题，就无法处理，所谓「熟读王叔和，不如临证多。。前人学说经验并非都是金科玉律。学派不同，立论各异，各有所长，各有所偏，常瑕瑜互见。既要尊重古人，但由于时代的局限性，亦不要迷信古人。前人的经验，不等于就是自己的经验，必须通过自己的实践，临床验证，或成或败，从实践中来认识所学，检验所学。
       （二）我们认识事物，有两个过程，就是从特殊到一般，又从一般到特殊。认识疾病也是一样，例如，中医所谓的异病同治和同病异治，就是这个道理。
       在临床中要大量积累病例，首先从中找出其普遍性（共性），拟定通用方，经过验证，便于推广。其次是找出其特殊性（个性），摸出规律，进行辨证论治。个别亦可求大同存小异，进行加减。这样从一般到特殊，叉从特殊到一般，反复实践、认识，再实践、再认识，使我们更前进一步。
       更重要的要认识到矛盾互相转化的规律。矛盾的双方，依据一定的条件，各向其相反的方向转化。我带着这样的认识，来解决慢性湿疹长期不愈的问题。
       过去对这种病，束手无策，只认为湿疹就不离乎湿，用片面的，静止的观点看问题，常用苦寒燥湿或淡渗利湿的方法来处理，结果越治越坏。原因是没有认识到长期不愈、渗水日久已重伤其阴，矛盾已经转化，出现舌绎，苔光剥等证。于是考虑到用滋阴的方法。但又注意到，如单用滋阴，就会助湿。于是，最后采用了滋阴除湿同时并用的方案，用生地、元参、丹参等滋阴而不助湿，茯苓、泽泻除湿而不伤阴，并随时注意到矛盾双方互相转化，如阴伤现象重时，就重用滋阴，湿象又明显时，则重用除湿，随时分析矛盾，解决问题，从此收到较好的疗效。
       此外，在外科领域里，阴证转阳证，阳证变阴证，亦并不少见，．应随时注意矛盾的转化。我在临床中，常采用消托兼施、攻补并进的方法，亦是这个道理。我等读前人书，要经过思考，学其合理部分，舍其偏见之处。就治疮疡三大迭之消，托、补而论，能消则消，不能消则托，此乃常法。但在具体运用中，应灵活掌握，不可拘泥。王洪绪虽有「以消为贵，以托为畏」之戒，我则赞成其前者，而不同意其后者。王治疮疡以犀黄、醒消、小金丹之类，以期内消，免于刀针之苦，是其可贵之处。若治之已晚，能消者无几，予常以消托兼施之法，间有可消之机，即使不克内消，亦能移深居浅，脓泄而愈，乃是上策。因此认为托法并不可畏。即以仙方活命饮为例，亦是消托兼施之剂，未成可消，已成速溃。我用托法，如疔疮火毒结聚，坚不化脓，肿势扩散，则宜清托，使其疮头早破，疔毒外泄，不致内窜走黄。又如脑疽发背，疡不高肿，平塌不起，则宜补托（补正托毒），不致正虚毒陷。如阳虚毒陷，则宜温托，以挽颓势。此外，予治肠痈（阑尾周围脓肿）、瘭疬等症，亦用消托兼施之法，达到内消目的。
       （李博鉴整理）