名老中医之路-弥甘蔗境忆从前（刘树农）

       上海中医研究所顾问，教授刘树农
       【作者简介】刘树农（1895～），江苏省淮安县人，从事中医事业六十余年。历任上海中医学院《金匮》、内科、各家学说教研组和中医文献资料研究窒主任等职，现任上海中医研究所顾问。
       我对中医事业很少贡献，实有愧于老。惟在学以致用的过程三事，爰略陈之。
       启蒙与业师
       废科举后，在风气闭塞的小城市里，多不愿孩子们去上「洋学堂」，仍留在私塾里念书，我也是其中之一。我的塾师是个晚清廪生，颇知医，对《内经》等经典著作，有一定的研究。所以在教我读医书时，既讲文理，又讲医理，选择《素灵类纂约注》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨）、和《本草从新》、《汤头歌诀》等书，要我熟读硬背。当时虽稍感重负，尔后却获益良多。七十余年前往事，历历如在目前。
       我十七岁离开私挚后，既在堂伯父小儿科小泉公和业师大方脉家应金台老夫子两处诊所，轮流进行临床实习。尽管他们诊务很忙，对徒弟们却严格要求，并毫无保留地传授他们的宝贵经验。由于我有了一些理论知识，在他们耳提面命之下，接受尚比较容易。记得堂伯父曾教导我们：小儿为稚阴稚阳之体，一旦罹病，即应速战速决，不能以疲药误事。他这样说，也是这样做的。如他对于当时流行的天花，在初期每重用透托和清解，并善于使用大黄，以撤在里之热毒。继则从事补益气血，分别兼温或兼清，重与托里排脓，治愈很多的险症。至于应老夫子则聪慧过人，学识渊博，尤精于湿温病的治疗。他坚持「气化则湿邪自化」的原则，以《温病条辩》中的三仁汤为基本方，随症加减，既善于守，也善于变。记得他曾治一湿温病人，在服用三仁汤加减四五天之后，病势不但不减，胸痞反而加剧，但不拒按，且伴有不得卧、不知饥、不欲饮等症。苔厚腻浮灰而滑，脉沉细而数。他毅然改用瓜萎薤自桂枝汤加干姜、细辛，直通胸中之阳，而横扫阴霾。药下咽后，胸痞顿开，诸症递减，身热亦得周身汗出而解。老夫子辨证之准确，应变之敏捷，使我受到很好的教育，给我的印象亦最深。
       失败与成功
       我开业后不久，两业师即相继谢世。而我在他们余荫之下，业务却很可观。一年初秋，里中曾发生具有发热、有汗、咳嗽、鼻血等症状的一种流行病，蔓延颇广。当时医者多从新感引发伏暑论治，但未能愈病。我在碰到这种病人时，据其数脉且右大于左的脉象，认为是《温病条辨·上焦篇》所说的「秋燥」病，分别予以桑杏汤或沙参麦冬汤等方加减，辄应手取效。越二年的夏秋之交又流行一种上吐下泻证，甚至肢冷转筋、躁扰不宁。我在辨证上，确认其为「热霍乱」。用王孟英《霍乱论》和姚训恭《霍乱新论》两书中所载的连萸解毒汤、驾轻汤和蚕矢汤等方，治好了很多的因误服热药而至危重的病人。由是而声誉日隆，求诊者日众，且委之以疑难重病而不复置疑。于是，就遇到一些在我知识范围以外不能识别的病人，竟死于我之误治。如急慢性阑尾炎、急性胰腺炎、宫外孕、尿毒症等等。及今思之，犹有余恸！然而，这些失败的例子，犹可诿之于历史条件的限制。使我最感痛心给我教训最深刻的，莫过于误治一病儿的经过：约一九二九年夏季，有一十来岁男孩，一得病即壮热、烦躁、神昏、抽搐，认为是暑痫，用清营汤加减。开始进药，烦躁，抽搐即停止。续进苦寒撤热而壮热如故，屡投芳香开窍而神昏依然。旬日后，病儿于昏蒙中用右手频掐阴器，去其手、手复至，问其故，不能答。我亦莫知所措，过三四天，即死于内闭外脱。究其致死之由，久久不能得。等到一九三九年来上海后，得见日人源元凯所著《温病之研究》，系疏证《温疫论》之作。该书上卷之末，有「掐阴」一节，述一染疫病儿，至六七日，烦躁谵语，神昏不宁，频掐阴。诊其少腹，按至横骨旁，有蹙额痛苦难堪状，而所掐便止，放手复掐，与加减真武汤，至八九日而热解，神少苏，所掐亦渐止。经诘问，乃知其所以掐，是少腹连阴筋剧痛不可忍。因确认其为「脏结」证。我阅竟，不禁骇然而起，绕室傍徨，回忆前所遇病儿之死，并非死于病，而是死于药。病一开始，即误于寒凉遏抑，逼其内陷，转化为阴证，继而又末能及时用温药挽救。谁实为之，愧悔交加！在汲取教训以后，每遇小儿暑痫，均治以风引汤，不妄事增损，二三日叩痊愈。
       一九三六年，经同乡人介绍，刊南京诊治某巨公（四十八岁）头晕病，症状为头晕而沉重，起立则觉天旋地转，时吐涎水，旋吐旋生，食少神疲，静卧懒言，如是者近一年，经中西医治疗无效。我诊其脉抗弦而缓，视其舌淡苔灰滑，知其为在上之清阳不足，浊阴之邪上泛，已成阴乘阳位之局。但屡进苓、姜、术、桂、参、茸之品，仅得稍稍改善，而效不显著。患者有休息痢史，每月必发，经西药治疗，三五日即止。我结合这一点，遵张子和。寒湿固冷，「可泄而出之」之说，按《千金方》治「下腹中痰游」的「紫圆」方，照方配制，先服如梧子大者三粒，得微下。隔一日用十粒分两次服，下水液杂脓血数次，越二日头晕即大减，灰腻滑润之苔亦渐化，食纳加，精神爽。续进调补脾肾两阳之荆，康复如初，休息痢亦不复发作。年逾八十，以他疾终。
       在受到《温病之研究》的启发以后，深感日人治学之精与识见之广。又揣摩了汤本求真所著的《皇汉医学》，觉得这部书的好处，是教人从腹诊上以识别阴证与阳证。我在临床上曾根据确诊所得，用该书所赞赏的桂枝加苓术附汤，治愈了几个沪地所谓「湿温伤寒」属于阴征类型的病人。
       环境更新略有长进
       我于一九五六年夏走上中医教学岗位。如枯木之逢春，亲承雨露；庆晚年之幸福，「自首为郎」。既受教于良朋益友，又饱览夫玉轴牙签。既能从今以验古，亦可温故而知新。尽管学而不力，却也略有所得。
       （一）关于理论初步学习了一些哲学著作以后，懂得了；①中医理论的形成，是由于我们祖先在积累长期和疾病作斗争的实践经验中，认识到医学部门所有事物的矛盾法则，其变化发展的根本原因是在于事物内部所包含的对立势力的相互作用和斗争。因而在矛盾普遍性原理指导下，运用具有哲理的矛盾分析法的阴阳学说，来阐发医学部门本身特殊的矛盾运动规律。中医书籍中的阴阳二字，虽然在不同的地方有不同的含义，但「运动本身即是矛盾」。「运动是物质存在的形式」。因此，阴阳两者的本身，是客观存在的物质。而祖国医学理论体系中的阴阳学说，则是揭示医学特殊矛盾的说理工具，因而阴阳并不等同于普遍的矛盾。至于脏象、经络、血气、精津、营卫、病因等学说，无论其关系到生理活动或病理变化，都离不开矛盾运动的物质，也就离不开阴阳。所以《素问·阴阳离合论）》说：「阴阳者，数之可十，推之可百；数之可千，推之可万；万之大不可胜数，然其要一也。」王冰注：「一，谓离合也。」所谓「离合」，即意味着对立统一的矛盾运动。基于此，也就加强了我一向主张以阴阳学说为中医理论体系核心的信念。②「天人相应」说的精神实质，符合于恩格斯《自然辩证法》所认为「生命存在方式的基本因素在于和它周围的外部自然界的不断的新陈代谢」的观点。毫无疑问，新陈代谢是生命生存的基本条件。如《素问·阴阳应像大论》所说；「味归形、形归气、气归精、精归化。」固然只是粗略地描绘机体新陈代谢的概况，而同书《六微旨大论》：「故非出入则无以生、长、壮、老、已，非升降则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有」之说，则是对自然界一切不断的新陈代谢的概括。中医发病学的特点，不仅在于认识副疾病内部存在着邪正斗争的矛盾，更重要的是在内外因统一的认识基础上，把机体的正气（内因）放在首要的地位，邪气（外因）能否致人于病，决定于机体正气的适应能力。这就吻合于「内因是变化的根据，外因是变化的条件，外因通过内因而起作用」的科学论断。至于陈无择只片面地看到致病之因，看不到受病之体的「三因」说和王清任「本不弱而生病」之说，都违悖了祖国医学固有的朴素的辩证法的两点论，而是形而上学一点论的纯外因论或被动论。惟有许叔微独具只眼，能够辩证地对待疾病发生、发展的问题。他在《本事方》中曾重复地于经文「邪之所凑，其气必虚」的下面，接着说「留而不去，其病则实」。这和现代医学所认为因致病因子的刺激，机体生理性的防御装置起而抗争的观点，如出一辙。其实，这也就是疾病本身的辩证法。
       在编写第一届西学中研究班中医内科杂病教材工作中，认识到最重要的一条，是尽量把祖国医学文化遗产中最有实用价值的东西写进去，藉以加强西医师们学习中医的信心。例如写「虚劳篇」讲义时，鉴于过去关手虚劳病的论述，多数认为是「积虚成损，积损成劳」，只强调正虚而不及邪实，并把现代医学所指的结核病也纳入其中。其实，我们祖先对任何疾病的形成，都认为是邪正两方面的事。《内经》和《伤寒》、《金匮》均有大量的记载，细按即得。因此，把「虚劳」分为「虚损」与「劳瘵」两类。前者因另开《金匮》课，只筒略地叙述汉以后关于「虚损」方面比较切合实际的理法方药，后者则重点突出《外台秘要·骨蒸门》所引用的「苏游论」。尽管在它以前已有人认识到这是一种传染病，但它却明确指出患者是因「毒气内传，周遍五脏而死」。所谓「毒气」，自是指六淫以外的外来之邪，这是非常可贵的。又如在「肿胀篇」中特别提出《金匮要略·水气病脉证并治》「血不利则为水，名日血分」的观点。虽然它是指的「妇人经水不通」，不免带有局限性，但它已估计到血与水的关系。这些都是祖国医学理论中的精华部分，理应晓之后人。可是，我在担任这项工作很短的时间以后，即病支气管扩张，大量咯血，反复发作，体力不支，而另让贤能。
       在目前大量论著中，有不少论及了中医五行学说内孕育着「内稳定器模型」、「系统论」和「控制论」的萌芽，在这些论文的启示下，我进一步认识到古老的祖国医学的确是一个伟大的宝库。并从而认为《金匮今释》「五行可废、阴阳不可废」之说，是毫无根据的。朱熹《太极图说·注》中曾指出。「有阴阳，则一变一合而五行具……盖五行之变，至于不可穷，然无适而非阴用之道。」于此，可知五行之中固莫不具有阴阳，而中医五行学说以五行联系机体内外环境的整体统一和相互资生，相互制约、自动调节的一系列活动，又莫不包含着阴阳两者的矛盾运动。陆氏未见及此，宜其有废此存彼的错觉。若夫中医惯用的有关五行方面术语中的克字与制字，则应有所区别，不能混淆不分。因为它关系到生理与病理，即正与邪两个方面，而各异其含义。如《医经潮洄集》在解释「亢害承制」时说；「承，犹随也。不亢则随之而已，既亢，则起而制之，承斯见矣。」这和《类经附翼》「无制则亢而为害」说中的所谓制，都属于生理性的自动调节。施制与受制的双方，都属于正的方面。当然，制的作用，也可施之于邪的一方，如培土以制水，滋水以制火，其所制者，自属于邪。不过，这所谓制，是来自予体外的输入。假如是阳明大实，煎熬肾阴，则为邪土克正水；水湿上凌，蒙闭心阳，则为邪水克正火。总之，壳我者为邪气之贼害，被克者为正气之受戕。正如《素问·至真要大论》所说：「清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉，热气大来，火之胜也，金燥受邪，肺病生焉……」因此，为了使概念明确，对克字与制字的使用，有严格区分的必要。
       （二）关于临床在接触临床的带教工作中，在目前辨证与辨病相结合的要求下，感到临床上单靠中医的辨证，显得十分不够，是毋庸讳言的。然而有些病例，在现代诊断的客观指标提示下，却闪烁着中医理论的光辉。例如，慢性肾炎病人的早期，尿检中有蛋白、管型、红白细胞等等，至晚期血检中非蛋白氮等升高而死于尿毒症。这就充分证明了清代邹澍在《本经疏证》「山药」条下「肾气者，周当留其精而泻其粗也」之说，是天才的发现。在彼时的历史条件下，当然不可能清楚地认识到精与粗的实质，但这一论点，确是对肾脏生理功能认识上的突破。尤其是在目前，有足够的资料使人理解到：慢性肾炎病人，始而留精功能不足，亦肾气之衰颓，继而去粗功能有亏，知邪毒之潴留。从而为指导治疗提供了有益的论据，有力地纠正了过去仅据尿毒症出现的惊厥、昏迷症状，认为是病久延虚、虚风内动，治以三甲复脉汤等方的偏差。不仅于此，现在还能根据肾脏早有器质性病变的认识，及早地适当地佐用活血化瘀、消肿生肌的药物以提高疗效而推迟恶化，乃至完全治愈。当然，也不能因此而忽视中医的整体观点。如在治疗经过现代医学确诊为冠心病范围内的某些心脏疾患时，根据传统的四诊所得，参用补肾阴或温肾阳的方法，往往取得比较满意的疗效，这又说明了中医「心肾相交」、「坎离既济」等理论并没有过时。与此相反，我在运用肤浅的现代医学知识从事临床实践中，又常常感到某些中医理论的不够完善，甚至变更了原来整套的理法方药。如众所周知，现代医学对其所谓炎症，每指出其病所有充血、水肿等病变。我曾遇到一个失音五年、别无所苦、久治不愈的病人，即根据五官科对声带诊断的结论，用通窍活血汤合真人活命饮加减，不过数剂即得音开而逐渐响亮如初。这就免去了是「金实不呜」还是「金破不鸣」不必要的顾虑。还有，我曾用活血消肿、渗湿清热、专理肠间的方法，治愈多例慢性腹泻，以及在治疗迁延性肝炎、慢性肝炎和早期肝硬化的过程中，总是尽先解决血气有亏与邪毒和瘀血留滞这一对虚与实的主要矛盾及其矛盾的主要方面，多能完全治愈或获得缓解。这又使我感到李士材治泻九法和王旭高治肝三十法，都不免限于历史条件而不尽切合实际。也有一些慢性腹痛，其病机正如《临证指南医案》「便血」医案中所说「脏阴有寒，腑阳有热」的相反状况，治疗上自应兼筹并顾。叶氏之说，自是从《金匮》黄土汤方义领会而来。实际上，有很多胃肠和其它方面疾病的病机，同时存在着脏寒腑热，亟需仔细分析，这就是辩证法在病理上的体现，也是辨证论治的精华所在。闲尝忆及《医学入门》有「人皆知百病生于气也，而不知百病生于血也」之说。我则认为，百病未必皆生于血，但百病都或多或少地与血有关。这从活血化瘀法在临床上用途之广，取效之捷，可见一斑。吾生有涯而知无涯。纵皓首穷经，犹未窥堂奥。然涉猎既久，也不免有一知半解。但一念及先贤顾亭林「凡著书立说，必为前人所未言，而为后人所必需」之言，则又不敢率尔操觚。荏苒至今，徒伤老大。
       最后，我不辞衰朽，谨向同道们贡一得之愚：就是我们祖先留下来的宝贵医学，是研究和解决医学部门特殊矛盾运动的学问。要学好这一宝贵医学，就要学习辩证法。《辩证唯物主义讲课提纲》中曾指出：「科学历史告诉我们，每一种科学都是研究世界的某一方面的过程的矛盾运动的学问，科学家只要一旦离开了矛盾分析的研究，把它研究的对象看作是没有矛盾的东西，就要使科学的进步遇到障碍。」因此，我愿在有生之年，和同道们一起，一面加强辩证法的学习，一面呼吁多学科的协助，进一步探索祖国医学理论的精髓，为中医学术的发展共同努力。
       （郭无玲整理）