走近中医-第二十二章 吐法的妙用

       吐法是通过药物以及外界刺激，使人体产生呕吐，以去除停留在咽喉、胸膈、胃脘等部位的痰涎、宿食或毒物的一种治疗方法。在《内经》中就有“其高者，因而越之”这样的论述。这句话的意思是，病邪侵入人体内部，如果所在的部位较高(胃脘以上)，那我们就可以采用发越、涌吐的办法来进行治疗。这句话也大致指出了吐法的适应症，那就是当致病物质(如毒物、宿食等)或病理产物(如痰涎等)停留在人体胃脘以上部位而形成的各种病症，我们就可以使用吐法，使这些致病物质或病理产物从口腔排出体外，从而减少或消除这些有害物质对人体的进一步伤害，并恢复人体原有的内在平衡。
       中医在治疗疾病过程中形成的各种治法有一个重要的原则，那就是需要根据病邪所在的部位采取合适的驱邪措施。如病邪在肌表，我们就可以通过发汗的方法，使肌表的邪气随汗而解；如病邪在内，又位于人体的下部(如腹部、下肢、肠道等部位)，我们就可以使用通大便的方法，使病邪通过肠道排出体外；如病邪在人体内部，又处于胃脘以上的部位，无法用通大便的方法来使其排出时，就需要选择本章所要讨论的吐法了。通过促进或造成患者的呕吐，将积滞在人体胃脘以上部位的病邪排出体外，从而恢复人体的健康。因此，任何一种治法的选择，实际上都是中医“因势利导”观念的具体体现。但由于吐法在使用过程中会给病人带来某些不适，不易为病人所接受，还有些病人对吐法存在恐惧心理，所以目前很少有医生在临床上使用这个吐法了。事实上，吐法在某些疾病的治疗上，有着其他方法无法取代的效果。比如说饮食积滞在上脘，引起胸膈饱胀、胀闷不适、嗳腐吞酸、饮食不思等病症，时日较短者，如果用吐法使积滞在上脘的食物得以吐出，那患者立刻会感到明显舒适和轻松感，这种效果是消食药远远比不上的。再比如，误食了某种毒物，如果立刻使用吐法，将毒物吐出，则可以把毒物带来的危害降到最低限度等。从这个意义上说，吐法仍然是一种重要和值得我们去探讨的治法之一，我们不应该将它束之高阁，而是应该重视它、研究它并有效地使用它，让这种简单易行的方法发挥应有的作用。
       在中医历代医家中，能在治病过程中大胆使用吐法，并使之成为治病的主要手段之一的，莫过于金元时期的著名医家张从正了。张从正被后世称为“攻下派”的创始人，他认为“病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之何也？虽愚夫愚妇，皆知其不可也”，所以对疾病的治疗应该“先论其攻邪，邪去而元气自复也”。而攻逐邪气的方法，莫过于发汗、涌吐以及泻下三种方法，而汗、吐、下这三法之内，实际又蕴涵有众多手段。张从正在他的《儒门事亲》中就说：引涎、漉涎、嚏气、追泪，凡上行者，皆吐法也；灸、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者，皆汗法也；催生下乳、磨积逐水、破经泄气，凡下行者，皆下法也。
       所以从实际含义上讲，发汗、涌吐和泻下三法的内涵是极其广泛的。而吐法由于具有“上行”的特点，因此成为祛除人体上部邪气的最佳办法，特别是各种饮食、痰涎积滞在人体上部，用汤药、针灸、熏洗更各种方法都消之不去、磨之不除，这个时候，只有通过吐法，才能有效地扫除这些积滞。下面我们就通过张从正的医案来具体看看吐法所具有的特殊疗效。
       其一，张从正的一个旧交因为三年前的一个夏天喝了数升冷酒，在左胁下逐渐形成一个积块，积块越来越大，并感胀闷疼痛日益增加，针灸、按摩、汤药，各种治疗方法都试过了，可是都没什么效果，病情不断加重。张从正诊察了他的脉象，发现他的双脉都沉实有力，于是认为是冷酒积滞在体内不化而造成，便给予独圣散(瓜蒂为末，每用3～6克，用齑汁调服。齑汁指的是腌菜的汁水，味咸苦，有涌吐作用)催吐。结果患者服药后吐出两三升液体，颜色就和三年前喝下去的冷酒类似，甚至还有酒香。然后，张从正再给予和脾去湿的药物，共调理了三五天，这样通过吐法，治愈了缠绵三年的痼疾。
       其二，一僧人每天四更后心头发闷，而且自觉像有巨石压在胸口一般，不能安卧，一定要到寺院中行走才能得到缓解，大家都不知道是什么病。时间长了，这僧人自己也习以为常了。这天巧遇张从正，僧人知道张从正擅长治疗各种疑难杂症，于是把自己的这个怪病讲给张从正听，张从正说，这是胸膈间有痰积，只要用吐法吐去痰积，病就会消失。果然，用涌吐药后，那僧人吐出像黑矾水一样的胶涎一两升，吐完就觉得胸中像搬去了一座大山，感到无比轻松，每天四更发作的怪病也就此治愈了。
       其三，一妇人年轻时因为大哭后喝了大量的冷水，饮后又马上睡觉，这样便留下了一个疾病，自己感觉有水停留在心下(人体胸骨的剑突下方称为“心下”，并不是在心脏的下方)，并有胀闷疼痛，已经有二十多年了。这个期间针灸、汤药用了不计其数，不但没有好转，疾病反而有加重的迹象，并且饮食日益减少、积水逐渐增加，每月要发作五七次。每次发作的时候，心下以及腹部都坚硬如石，如果用手去按，则剧痛难忍，并有漉漉的水声。张从正诊脉后发现，病人的寸脉特别沉而且迟，这是因为胸中有痰的缘故，只有用吐法才能取效。于是用瓜蒂散(瓜蒂、赤小豆、人参、甘草)吐出胶痰五七升。过了几天，再用瓜蒂散吐出痰水将近一斗，再过了几天，又用瓜蒂散吐出痰水数升。在吐的时候，患者全身汗出如洗，三次吐完，心腹的积水全部消失。然后张从正又给予健脾去湿的药物调理了一个月左右，疾病基本治愈。
       从这三个病例中，我们不难看出，吐法在治疗饮食、痰涎等积滞在人体胃脘以上部位的疾病时，有着别的方法无法替代的作用，吐法如果运用得好，就具有起沉疴、愈重病的神奇效果。既然吐法有这么大的作用，那么用什么药来达到这个催吐的效果呢？
       在上面的医案中，已经提到两个用于涌吐的方剂，一个是独圣散，一个是瓜蒂散。我们对这两个方剂进行比较后不难发现，这两个方剂中的主药都是瓜蒂。瓜蒂，味苦，性寒，有小毒，《神农本草经》记载本药主治“咳逆上气及食诸果，病在胸腹中，皆吐下之”。对于“瓜蒂”这味药，清朝名医柯琴认为：瓜为甘果，而熟于长夏，清胃热者也，其蒂，瓜之生气所系也，色青味苦，象东方甲木之化(这就是我们前面讲过的五色和五行的对应关系，青色属木，在方位上对应东方，在四季中对应春季)，得春升生发之机，故能提胃中之气，除胸中实邪，为吐剂中第一品药。
       医圣张仲景在他的《伤寒论》中就用瓜蒂为主药和赤小豆、香豉配合成为一个催吐的方剂，命名为“瓜蒂散”(张从正所用的瓜蒂散，正是从张仲景的方剂变化而来)，用于治疗痰涎宿食壅滞胸脘而导致的胸中痞硬、懊侬不安、气上冲咽喉不得息、寸脉微浮者。瓜蒂散也成了后世涌吐剂的鼻祖。
       张从正从张仲景的瓜蒂散中得到启发，在他的临床实践中，以瓜蒂为主药，研制出了一系列的涌吐方剂，根据药物的多少，张从正将这些方剂分别命名为独圣散、二仙散、三圣散。其中独圣散就是由瓜蒂一味药组成，将瓜蒂研末，每次用3～6克，齑汁调服。二仙散由瓜蒂和好茶两味药组成，为细末后，每次用6克，齑汁调下，空腹服用。三圣散由瓜蒂、防风、藜芦三味药组成，各为粗末，每次用15克左右，用齑汁2盏，煎3～5沸后将齑汁滤出，再在药中加入齑汁1盏，煎3沸，将原先滤出的2盏齑汁重新倒入，一起煎2沸后过滤掉药渣，放温后慢慢服用，出现呕吐就停止服用，不必将药汁全部喝完。这三张用于涌吐的方剂，随着药物的增加，催吐作用也依次增强，并由于药物搭配的不同，在主治功效上也有一定的差异。其中独圣散催吐作用为三个方剂中最弱的，主要用于涌吐宿食；二仙散在独圣散的基础上加入了好茶，因此在功效上清热作用增强了，可以用于痰热、风热蕴结在人体头面、胸膈等部位的疾病；三圣散则通过瓜蒂和防风、藜芦的配伍，不但大大增强了催吐效果，而且在功效上增强了祛风、化痰、通络的效果，所以更适合于风痰上扰清窍所导致的中风闭证、癫痫、痰滞胸膈等症。
       有了催吐的方剂，还需要有合适的辅助手段来帮助催吐。平时我们喝酒喝醉了或吃东西吃多了，胃很难受，既恶心但又吐不出来，这时我们往往会用手指探喉，通过咽反射而产生呕吐。我们在使用涌吐剂来催吐时，也常在服药后用手指或干净的翎毛轻探患者的咽喉，以增强药物的涌吐效果，这个辅助手段和涌吐方剂一起构成了中医上一个完整的吐法。
       经过上面的讲解，大家已经认识到吐法是治疗人体上部积滞的一种有效方法，但吐法毕竟是一种违背人体正常生理规律一种权宜之计(人体的生理特点是以顺为常，也就是饮食进入人体，正常的途径是由上而下，从口腔进入人体，再从肛门排出体外，而吐法则是要使积滞在体内的饮食或疾涎逆向运行，从口腔排出体外，这个例行的过程是违背人体正常的生理状态的，所以不可进免地会对人体造成一定的影响。)，所以在使用时一定要注意一个原则，那就是张仲景在《伤寒论》中提出的“凡用吐汤，中病便止，不必尽剂也”。这句话的意思就是，在使用涌吐剂的时候，只要病人服药后出现呕吐就可以停药，不要过量服用，以免过度损伤人体的正气。
       除此之外。对于年老体衰或是久病体弱的患者有饮食、痰涎等有形邪气积滞在胸膈、胃脘等处，非用涌吐方法才能除去，而涌吐剂不免会加重对正气的损伤，这时该如何处理呢？关于这个问题，我们可以从第三个医案中得到启发。那个妇人患痰水停积在胸中二十多年，体质日益衰退，而痰积日益增加，到张从正给她诊治的时候，病情已经是正虚邪实，非常棘手了。按病来说，一定要涌吐才能去除停积在胸中的痰水，但患者的体质衰弱，又难以耐受涌吐剂对胃以及元气的损伤。这个时候，张从正采用了一种扶正祛邪并用的方法，他将张仲景的瓜蒂散进行变化，去掉原方的香豉，以减弱原方的催吐，发散作用，再加入人参、甘草两味大补元气、健脾和胃的药物，在催吐的同时起到和养胃气的作用，从而避免涌吐药对人体正气的过度损伤。这细微的变化足可以看出张从正在治疗时的匠心独运和制方用药上的高超造诣。从这个医案中我们不难看出，张从正在运用汗、吐、下等攻邪手段时时时以人体正气为念、处处以虚实为要，不是蛮攻蛮泻之辈，无愧为一代宗师。
       在明白了注意事项之后，我们对吐法也已经有了一个大致的了解，最后再来谈谈吐后的调适问题。由于吐法对人体的胃气和元气都有一定的损伤，所以吐后需要让患者卧床静养、避风寒，以防止吐后正气不足而感受外邪，同时也需要注意调理脾胃。因吐后往往脾胃功能下降，所以不能多食油腻或是不易消化的食物，以免加重脾胃的负担。一般来讲，吐后最好进食稀粥，一则易于消化，二则有健脾益气的功效，有利于脾胃功能及人体元气的迅速恢复，这是通常情况下使用吐法治疗后的调养方法。如果患者使用涌吐药后呕吐不止，那就需要用药物来进行解救，通常可服用少许姜汁即能起到止呕的作用。如果服用姜汁后呕吐仍不止的，那就需要根据患者所服用的催吐药物来选择不同的止呕法。如服用瓜蒂散而呕吐不止的，可服用麝香0.03～0.06克或丁香0.3～0.6克；如服用三圣散而呕吐不止的，可以用葱白煎浓汤来治疗等。
       张从正在他的《儒门事亲》中还提出了8条“不可吐”的禁忌症，可以供临床参考，现摘录如下：性行刚暴，好怒喜淫之人不可吐；左右多嘈杂之言不可吐；病人颇读医书，实非深解者，不可吐；主病者不能辨邪正之说，不可吐；病患无正性，妄言妄从，反复不定者，不可吐；病势危，老弱气衰者，不可吐；自吐不止，亡阳血虚者，不可吐；诸吐血、呕血、咯血、衄血、嗽血、崩血、失血者，皆不可吐。吐则转生他病，浸成不救，反起谤端。
       关于吐法的运用，张从正提出不但注意对于体虚患者要慎用，而且对于对吐法没有足够信任的患者也要尽量避免使用，以免因此带来不必要的麻烦。张从正对医患关系的重视尤其值得现在的医生注意。