走近中医-第二十章 汤头揭秘

       汤头，在中医学上也称为方剂，是多种中药的有机组合，它的最终目的就是纠正人体内在的平衡失调。我们知道，每一种疾病对人体造成的平衡破坏都是多方面、多环节的，比如说风寒邪气侵袭人体，既能造成人体汗孔开合障碍，又会导致血脉收缩、鼻窍闭塞、肺气不宣等病理变化，在对药物进行配伍组成汤头的时候，就需要考虑这些病理变化的主次轻重，并在汤头中加以体现，这样才能在疾病的治疗中取得良好的疗效。在《内经》中就已经提到了汤头的组成原则，其中说“主病之药为君，佐君之药为臣，应臣之药为使”，这个原则在后世医家的补充和完善下，逐渐形成了现在的“君、臣、佐、使”的组成原则。下面我们就来看看，君、臣、佐、使在汤头中到底是什么含义。
       君药。君是一个国家的主宰，在汤头中，君药就是对疾病起主要治疗作用的药物，它是一个方子的灵魂所在。一个方子如果没有君药，就好比一支队伍没有首领，势必无法在战场上取得胜绩，所以君药对一个汤头来说，其作用和地位是无可替代的。在一个方子中，君药往往体现在剂量最大上，李东垣就说：“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。”君药剂量最大，其意义在于能使君药的药性得到充分的发挥，不至于受到其他药物的影响和牵制，就这就好比做菜，主料和副料之间的分量关系一定不能颠倒，这样才能保证主料的色、香、味能得到充分的体现。
       臣药。臣是君的辅佐，所以臣药也就是对君药能起到辅助作用的药物。在这里“助”有两方面的含义，一是辅助和加强君药对疾病的主要环节起到治疗作用，二是对疾病的次要环节或兼证起到一定的治疗作用。
       佐药有三个含义。一是佐助，就是配合君药和臣药，加强对疾病的治疗作用。二是佐制，就是消除君药、臣药的毒性，或者是制约君药、臣药的峻烈之性。如治疗湿痰咳嗽的“二陈汤”，由半夏、橘红、茯苓、甘草、生姜、乌梅组成，其中生姜就是佐药，它既可以佐助半夏和橘红起到温化寒痰作用，又能佐制半夏的毒性和烈性，以减少半夏对人体产生的副作用。三是反佐。在临床上有时会遇到这样的情况，明明是寒证，但是当使用热药进行治疗时，病人却会对药物产生格拒反应。这是因为病邪深重，盘踞在人体脏腑之中，当它发现进入体内的药物是针对它而来，就会产生一种抵抗，以抵制对证的药物顺利进入体内。对这样的病症，我们就需要对药物的性能进行一些伪装，使它表面上具有一种和疾病性质相类似的特性。从而迷惑病邪，使药物能顺利进入到体内，发挥应有的治疗作用，这种方法，在中医上就称为“反佐”。比如说，寒证本来应该用热药进行治疗，但如果寒邪较重，它就会对热药产生格拒，使热药无法发挥应有的作用，这时就可以通过“反佐”的方法(如在大量热药中加入少量的寒凉药)来进行治疗。
       张仲景的《伤寒论》中有这么一段记载：少阴病，下利，白通汤(附子、干姜、葱白)主之。少阴病，下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。
       少阴病的下利(大便泻泄)主要是寒邪损伤肾中所藏的元阳而造成的一种疾病，所以张仲景用白通汤来治疗，其中干姜、附子可以温补元阳，葱白可以驱除寒邪，是治疗少阴病下利的对证方剂。但有些人服用白通汤后反而会出现下利不止、厥逆无脉、干呕烦躁等症状，这又是什么原因呢？这就是因为寒邪较重或人体元阳损伤严重而出现了“格拒”现象，对待这类病人，张仲景提出了用“白通加猪胆汁汤”的方法来进行治疗。“白通加猪胆汁汤”就是在白通汤温阳散寒的基础上，加入了猪胆汁一味寒凉药物，使整个方子具有了一种寒凉的假象，而盘踞在体内的寒邪受到这个假象的迷惑，就不会对进入体内的热药产生排斥和抵制，这就能有效消除病邪对药物的格拒现象，使白通汤的温阳散寒功效得以顺利实现。这就是反佐方法的具体运用。
       使药。使药也有两方面的含义，一是引经，二是调和。在上一章中讲过，中药具有归经的特性，也就是不同的药物可以对不同的经络或脏腑产生特殊的治疗作用，我们在治疗疾病时就可以根据中药归经的特性，选择某些归经作用比较突出的药物来引导其他药物更好地作用于病变经络和脏腑，这在中医上就称为“引经”。比如头痛，太阳穴头痛属少阳经，可以在药方中加入对少阳经有突出作用的柴胡做引经药；巅顶头痛属厥阴经，可以加入对厥阴经有突出作用的吴茱萸做引经药；后脑勺疼痛，牵连颈项部的属于太阳经，可加入对太阳经有突出作用的羌活；前额头痛属阳明经，可加入对阳明经有突出作用的白芷；头痛牵连齿颊部的属少阴经，可加入对少阴经有突出作用的细辛；头痛而伴有腹泻的属太阴经，可加入对太阴经有突出作用的苍术等。通过这些引经药的引导作用，往往能增强药物对病变经络和脏腑的作用效果，而这些引经药物在整个方剂中就是使药。
       使药的另一个含义是调和诸药，“调和”也包含了两层含义，一是调和药性，二是调和药味。调和药性的作用在于使各种药物的不同特性能够协调和统一，综合为一个整体，这样才能在治疗中发挥每一味药物的最大功效。调和作用在汤头中的重要性可以用一个比喻来说明，如果可以把疾病看作是侵入人体的敌人，汤头就是消灭敌人的军队，组成汤头的各种药物就是士兵，想要军队有很好的战斗力，首先就要保证军队内部的团结和合作，所以调和药性对一个药方来说，是保证整个药方能发挥最大疗效的基础。调和药味又是什么意思呢？凡是喝过中药的人都会有这样一种体会，那就是中药大多很苦、很难喝，所以有句话叫“良药苦口”，但苦味也会带来很多负面影响，如病人不愿意喝、引起胃的恶心呕吐反应等。这时我们就需要对药方进行矫味，利用一些有甜味的药物来降低中药的苦味，从而减少苦味对治疗带来的不利影响。
       在中药中有一味药物既可调和药性又有调和药味的作用，那就是甘草。甘草有个别名叫“国老”，李时珍在《本草纲目》中称甘草“能调和诸药之性，故称国老”，因为味甜，所以称“甘草”。甘草的这个特性，往往被用作为一个方剂的使药。看看历代的方剂，甘草的使用频率无疑是最高的。
       以上君、臣、佐、使四类药物的合理搭配就形成了一个既突出重点又协调统一的方剂，这样的方剂就好比是一支训练有素、纪律严明、指挥得当的军队，在和疾病的斗争中，自然是无往而不胜的。
       有了好的军队，如果没有好的战术安排，还是无法在战场上取得好的战绩。如果想要在战场上百战百胜，那就需要随时根据敌人的强弱盛衰来决定战略方针。在《孙子兵法》中有一段关于作战方针的文字：用兵之法，十则围之，五则攻之，倍则分之，敌则能战之，少则能逃之，不若则能避之。故小敌之坚，大敌之擒也。这段话的意思是：用兵的方法应该是这样的，有十倍于敌人的兵力就包围歼灭敌人，有五倍于敌人的兵力就猛烈进攻敌人，有二倍于敌人的兵力就分割消灭敌人，有与敌相当的兵力则可以考虑抗击的方法，比敌人兵力少时可以考虑逃脱的方法，而和敌人相差较大时就应该考虑避免和敌人正面争锋，如果自己力量薄弱却一定要和敌人顽强硬拼的话，那就会被强敌所俘获。根据疾病的不同性质来制定不同的用药方针对治疗的效果来说，同样是非常重要的。如果把疾病看成是人体正气和外界邪气的一场战争，而正邪双方的力量对比情况就决定了在治疗中所应该采取的手段。比如说有些疾病需要急攻，而有些疾病却需要缓攻，有些疾病又需要守中带攻，有些疾病还需要纯守不攻，那么中药方剂靠什么来实现这个“攻”或“守”的目的呢？这就要利用中药方剂的不同剂型来实现。在中药方剂中，常见的剂型有汤剂、散剂和丸剂。
       汤剂是最常用的一种剂型，也是我们最为熟悉的一种剂型，就是将配好的中药用水或黄酒进行浸泡和煎煮，然后去除药渣，取汁服用的一种中药剂型。平时说的吃中药主要就是指中医上的汤剂。这个汤剂在治疗中能起到什么样的作用和效果呢？中医上有句话叫“汤者，荡也”，荡就是扫荡、荡涤的意思。这就表明中药汤剂具有扫荡和荡涤病邪的作用。汤剂的这种特性和它自身的剂型特点有着直接的关系，通过水或黄酒的溶剂作用，中药中的有效成分能充分溶解到水或黄酒中，当药汁进入胃以后，可以迅速吸收进入血液循环，从而在短时间内起到对人体病变脏腑的治疗作用。所以汤剂最大的特点就是药力大、易吸收以及见效快，适合于各种类型疾病的治疗，尤其是适用于对急症和重症疾病的治疗。重症和急症的发生，无非是两个原因，一是邪气炽盛，二是正气衰微。这就好比两军交战，敌过于强盛而我过于衰弱，这时只有用重兵才能解危救困，有望获得战争的胜利，而汤剂就相当于“重兵”。比如说中医上遇到热邪亢盛，导致人体出现高热、大汗、口渴、便秘等“阳明腑实证”，就要用“大承气汤”这样的汤剂，只有汤剂的荡涤特性才能迅速清除体内闭结的邪热。再比如，中医上治疗大出血或久病重病之后元气外脱，出现大汗淋漓、面色苍白、神志昏迷等“亡阳证”，就需要使用“独参汤”这一类的汤剂，只有汤剂的势大力宏的特性才能救危难于顷刻。
       散剂是指将配好的药物研碎，成为混合均匀的干燥粉末，既可以外用，也可以内服的一种剂型。外用的散荆主要用于调敷患处或是吹掺疮面，可以起到止血生肌、腐蚀赘疣、化瘀消痈等作用，如治疗咽喉红肿的冰硼散，治疗肌肤溃烂不能愈合的生肌散等。在这里我们要重点探讨的是内服散剂的性能特点。内服散剂根据药物研末后的粗细程度，在服用上也有两种不同的方法，药末极细的，可以直接用开水冲服，而药末较粗的，可以用水煎煮后取汁服用。内服散剂的最大特性就是“发散”，既可以用于发散邪气(如风、寒、热等)，也可以用于发散气血，所以中医上治疗邪气在肌表或是体内气血不畅的疾病，常采用散剂这种剂型。如治疗风寒感冒有“香苏散”(香附、陈皮、苏叶、甘草四味药为粗末，用水煎服)，治疗风热感冒有“银翘散”(银花、连翘、淡竹叶、荆芥、牛蒡子、豆豉(chǐ)、薄荷、芦根、甘草，上药共杵为散，水煎至香气大出，取汁服用)，治疗气血郁滞、四肢逆冷有“四逆散”(柴胡、枳实、白芍、甘草4味等份捣末，温开水冲服)，治疗肝气郁结化火导致的心腹疼痛有“金铃子散”(金铃子，延胡索两味药共为细末，每服用酒调下3钱)，等等，这些都是利用的散剂的发散特性而创造出来的有效方剂。
       丸剂是将药物研成细末，以蜜、水或米糊、面糊、酒、醋，药汁等作为赋形剂而制成的圆形固体剂型。丸剂进入胃部以后，随着药末不断溶解，能持续地发挥药理作用，因此丸剂具有吸收缓慢，药力持久的特性。所以中医上称“丸者，缓也”，这就非常类似于现代西药中缓释剂的作用。且丸剂体积小，携带、储存、服用都比较方便，易于长期使用，很适合用于慢性病或疗程较长疾病的治疗。如治疗疟母症(相当于现代的肝肿大)有鳖甲煎丸，治疗瘀血留结胞宫(如现代的子宫肌瘤)有桂枝茯苓丸，等等，这就是利用了丸剂药力和缓而持久的特性，能对肿块起到持续的消磨作用，而且易于坚持，方便患者服用。此外中药中有些药物含有大量的挥发性成分，这些挥发成分在煎煮过程中会大量丧失，从而导致药效降低或消失，对这些药物的使用，就需要运用丸剂来保全药物的药效。如安宫牛黄丸，苏合香丸等，这些药方中含有牛黄，麝香、苏合香、冰片等易于挥发的药物，如果使用汤剂或散剂，往往会在煎煮的过程中使药物的有效成分挥发而降低药效，所以也需要使用丸剂这种剂型来保全药物的药性。除了保全挥发性药物的性能，丸剂还有一个作用，就是使药力峻猛的药物在治疗疾病的同时尽可能降低对人体正气的损伤。如中医上用于治疗水肿腹坚、大小便秘的舟车丸，就是利用丸剂的特性，使方中的芫花、甘遂、大戟、黑丑、大黄等攻下逐水的药物既能去除蕴结在体内的水饮，又能使药性缓慢释放，从而减少这些药物对人体正气的损伤。
       在临床上，根据制作丸剂的赋形剂不同，常见的有蜜丸、水丸、糊丸以及浓缩丸等几种类型。蜜丸，是将药料细粉用炼制过的蜂蜜做赋形剂制成丸，蜂蜜具有一定的甜味，能起到一定的矫味作用，使药丸易于入口，此外，蜂蜜对人体具有补益作用，所以蜜丸常用于慢性虚弱性疾病的治疗，如治疗中气虚弱的补中益气丸、治疗肝肾亏损的石斛夜光丸等就使用了蜜丸的剂型。水丸，是将药物细粉用冷开水或酒、醋以及某些药物煎成的汁水相混合而制成的丸药。水丸和蜜丸相比，具有易于崩解、吸收快、丸粒小、易于吞服等特点，是一种最为常用的丸剂，如保和丸、六神丸等。糊丸，是将药物细粉用米糊、面糊等制成丸剂，糊丸黏性大，崩解时间比蜜丸及水丸都要长，服用后在体内吸收缓慢，作用时间长，既可以延长药效，又可以减少对胃肠道的刺激，如犀黄丸等。浓缩丸，是将方中某些药物煎汁浓缩成膏，与其他药物细粉混合后再行干燥、粉碎，用水或酒制成丸剂，它比上述其他丸剂所含的有效成分多、体积小，易于服用，可用于各种疾病的治疗。
       从汤剂、散荆和丸剂各自的特点中不难看出，对于不同性质的疾病来说，选择一个合适的剂型，对疗效有着不同的影响。比如说对于两个大便闭结不通的患者，其中一个是由于外界热邪侵入胃和大肠，和肠中糟粕物质结合而形成燥屎，导致大便闭塞、腹满胀痛、高热汗出等症。这时人体正气未衰但邪气炽盛，在治疗时只有使用“重兵”才能迅速“剿灭”贼邪，从而维护人体正气的安康，所以常选用“大承气汤”这样的汤剂来起到扫荡病邪的效果。而另一个是由于年老体衰，阴血亏耗，肠道失去濡养而导致的大便干结不通，这时需要通过滋养阴血使肠道润滑，才能顺利排出肠中的糟粕物质，因此在剂型选择上就不能使用“大承气汤”这样的汤剂来急攻，而是要选用“麻仁丸”或“五仁丸”这样的丸剂来“缓攻”，在滋养阴血、扶持正气的基础上，再清除停留在体内的糟粕。否则，不但不能起到通便治病的效果，反而会因为过度攻下，耗竭患者的元气，导致疾病的加重或恶化。所以一个合适的剂型对疾病的治疗来讲有着不可忽视的作用。
       在上述各种中药剂型中，适用面最广，临床使用最多的剂型就是汤剂。从汤剂的概念中也可以看出，汤剂的最重要一点就是需要煎制，我们平时也称之为“熬药”。汤剂的煎制过程也会直接影响药物疗效的发挥，清朝名医徐灵胎就认为“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此”。下面我们就来简单介绍一些关于中药煎制的常识。
       要煎制中药，首先要有煎药的器皿，中医有“银为上，磁(瓷器)次之”的说法，这是因为银器和瓷器都具有化学性质稳定、不容易和药物成分发生化学反应的特性，所以为煎煮中药的最佳选择。但现在一般不可能使用银器来煎煮中药，只要采用有盖的陶瓷沙锅就可以达到目的。有了煎药的器皿，还要有溶剂，中医上用来煎药最常用溶剂就是水。关于水，原先在中医上也有很多讲究。古书上记载，根据疾病的不同，常选用长流水(江河中的水，因其有流动的特性，所以中医常用来煎煮荡涤邪秽的药物)、甘澜水(用勺将水扬之千万遍，使水中产生大量气泡，这种水称为甘澜水，具有补益脾胃的功效)、雨水(春季的雨水具有升发的特性，所以可以用于疏理肝气)、井水、雪水等不同的水来煎煮药物，现在一般使用自来水、矿泉水、纯净水等水质纯净的水来煎药，通常情况下对疾病的治疗影响不大，用水量一般以浸没药物一寸左右为宜。器皿有了，溶剂也有了，还需要有火。火有大火(又称武火)和小火(又称文火)之分，一般煎煮中药都采用“先武后文”的方法，也就是说，先用大火烧开，然后用小火慢熬，通常煎煮时间为水沸腾后15～20分钟为宜。此外，不同作用的方剂，也应该采用不同的煎煮方法。比如发散药、攻邪药就应该用武火急煎，煎煮时间相对要短，以迅速发挥药物的峻烈性能；而滋补药、调和药就应该用文火慢煎，煎煮时间相对要长，使药物中的滋补成分能充分煎出，并能缓和药性，持久发挥药物的滋补效果。
       此外，不同的中药对煎制也有着不同的要求，我们在接触中药处方时常可以见到先煎、后下、另炖、烊化、冲服等名词，这就是对某些特殊药物提出的特别煎煮要求。下面我们就来了解一下这些名词的含义。
       先煎。指这类药物需要先行煎煮10～20分钟，然后再加入其他药物一起煎煮。一般来说，介壳类药物(如龟板、鳖甲、牡蛎、瓦楞子、珍珠母、石决明等)、矿物类药物(如紫石英、石骨、磁石、代赭石等)由于质地坚硬，通常需要使用先煎这种方法，使煎煮时间延长，有利于药物成分的煎出。还有有些具有毒性的药物，长时间的煎煮可以使毒性下降，这时也需要使用先煎的方法，如附子、川乌、草乌等，通常需要先煎20～30分钟，如剂量大的往往需要先煎1小时左右，以降低和消除药物毒性。此外，泥沙多的药物(如灶心土、糯稻根等)以及质轻量大的药物(如芦根、白茅根、竹茹等)也需要先煎取汁，待汁水澄清后，取上面的清液代水来煎煮其他药物。
       后下。指这类药物需要在其他药物即将煎好时(一般在药物煎好前5分钟左右)再放入煎煮。这种煎煮法适用于气味芳香，富含挥发物质的药物，如薄荷、砂仁、豆蔻、肉桂等，通过后下的方法，可以减少药物有效成分的走散。
       另煎(炖)。指这类药物需要单独煎制或是炖制，再将煎(炖)好的药汁和其他药物煎成的药汁兑在一起服用。这种煎煮法一般适用于贵重药物，另煎(炖)可以尽量保存药物的有效成分，同时也可以避免贵重药物的有效成分被同煎的其他药物吸收。比如人参在煎煮时就应该切成小块，单独放入有盖的盅或碗内，隔水炖2～3小时，再取汁和其他煎好的药汁一起兑服。又比如说羚羊角在煎煮时就应该切成薄片，单独煎煮2小时左右，取其汁水和其他药汁一起服用。
       烊化。这种方法多用于胶质或黏性大的药物，如阿胶、鹿角胶、龟板胶、饴糖等，这些药物在使用时需要先单独加温熔化，然后再放入煎好的药汁中趁热搅拌，或是再稍微煎煮，使药物完全溶解再进行服用。这样可以避免这些黏性大的药物黏附在锅底和药渣上，影响药物疗效的充分发挥。
       冲服。对某些贵重而又易于挥发的药物，就需要将药物研成细粉，然后直接冲入煎好的药汁再进行服用。比如说牛黄、麝香、沉香、三七、川贝、肉桂、紫河车、血竭等就需要使用冲服这种服用方法。
       药物煎煮好了，下面就该服药了。正确掌握服药的时间和服药的方法对药物的疗效也有着不小的作用，如果你平时从来没有注意过这个问题的话，那就随我来看一看吧。这里面还是有着很多讲究的。
       一般来说，治疗头面或是心胸等上焦部位的疾病，应该在饭后服药，这样可以使药性长时间停留在人体上部，从而对疾病发挥持续的作用；而治疗肝肾或是身半以下部位的疾病时，就应该在饭前服药，这样可以使药效直达下焦，起到力专势宏的效果。此外，滋补类药物大多适合空腹时服用，这样有利于药物中的滋补成分被人体充分吸收和利用。
       以上是服药时间上需要注意的地方，下面我们再来看看服药次数上有什么讲究。
       一般中药的服药次数为1天服用2次，也就是1剂药物煎煮2次，将2次获得的药汁混合，分早、晚服用。有时也可以分早、中、晚3次服用。遇到病情紧急的时候，可以将两煎获得的药汁一次顿服，或1天服用2剂以增强疗效。遇到高热不退、热势弥漫的患者，可以将药物煎好后频频服用，以起到持续的作用效果。如病情稳定，仅是用药巩固或预防复发的时候，也可以采用隔日服用1剂，甚至隔2～3日服用1剂的方法。
       在服用中药后，我们还需要注意一些饮食上的宜忌，以避免因饮食不当而造成药效降低或抵消，这在中医上也称为“忌口”。一般来说，服用发散风寒类药物时，要注意避免过食生冷、粘滑、油腻等食物，以免影响发汗效果；服用补气类药物(含人参的中药)时，要注意避免食用萝卜、芥菜等破气的食物，以免降低人参的补气效果；脾胃病患者需要注意避免辛辣、烟酒等刺激性较大的食物；失眠患者要注意避免浓茶、咖啡、可乐等含有兴奋物质的食物；咳嗽患者要注意避免食用鱼、虾、蟹等腥味食物；痈疡(相当于西医的化脓性软组织感染)以及热病患者要注意避免食用羊肉、狗肉、鹿肉、鹅肉、鸡肉等助阳生风的食物等。注意这些细节，有助于药物发挥出最大的疗效，也能使疾病在最短的时间内康复。
       治疗疾病的“士兵”(中药)已经有了，“军队”(方剂)也组织好了，“作战方针”(剂型)也确定了，“军纪”(煎药法、服药法、忌口)也宣布了，下面就要向疾病发起总攻了。在进攻过程中，需要根据疾病的虚实、部位的深浅、病程的长短等具体情况来制定具体的“作战方案”(治法)，这样才能所向披靡。下面就让我们一起走进这变幻莫测、精彩纷呈的治法天地，看看中医是如何运用计谋策略来制敌取胜、剿灭病邪的。