走近中医-第十三章 舌上的秘密

       将舌与疾病密切地联系起来，并通过舌的不同外观来判断体内的疾病情况，这是中医学独一无二的一种诊断方法。中医学之所以这么重视对舌的观察，要从舌与脏腑的关系说起。
       我们前面曾讲过，“心开窍于舌”，也就是说，舌头是心和外界交换信息的器官，心的功能变化可以通过舌表现出来，所以中医上又称“舌为心之外候”。这个“候”字，就是征象、迹象的意思。而心是人体的“君主之官”，是各种生命活动的主宰，既然如此，那么作为其“外候”的舌，自然也就能够反映出人体的整个生命活动的状况。因此，当人体内在的动态平衡被破坏，出现各种疾病症状时，舌也会出现相应的变化，而通过对这些变化的观察和分析，就能为我们提供有力的疾病证据，所以中医非常重视对舌的观察。
       要了解舌与疾病的关系，我们有必要先来了解一下舌的组成和构造。舌附着于口腔底、下颌骨和舌骨，有上下两个面，上面称舌背，中医上也称为舌面，下面称舌底。在舌面上有一层薄而透明的黏膜，黏膜上有很多细小的突起，称为舌乳头。根据舌乳头的形状，我们将其分为丝状乳头、菌状乳头和轮廓乳头三种，前两种分布在舌的前部，后者分布在近舌根处。菌状乳头和轮廓乳头上有味觉器，称为味蕾，是人体产生味觉的主要场所。中医根据舌在视觉上表现出来的特点，将它分为舌质和舌苔两大部分。舌质，又称为舌体，是舌的肌肉和脉络组织，内含有三种方向的横纹肌和丰富的血液，正常情况下呈淡红色，并能灵活地运动。舌苔是覆盖于舌体上的苔状物，它的主要成分就是丝状乳头，正常情况下呈白色，颗粒均匀地铺在舌头表面，和舌面紧密接触，无法揩去，并且透过这层苔可以隐隐看到淡红色的舌体，所以中医将正常的舌象描述为“淡红舌，薄白苔”。在疾病状态下，舌体和舌苔都会发生不同的变化，通过对舌体和舌苔的观察，可以判断疾病的部位和性质，为疾病的诊断提供依据。
       先来看舌体和疾病之间的联系。和前面的望诊一样，对舌体的观察也不外乎神、色、形、态四个方面。舌神，也就是指观察到的舌的整体面貌，是我们看到舌时的第一印象。一般来说，舌神包括两方面的内容：一是荣枯，“荣”是指舌红润光泽、有生气、有光彩，这是有神的表现，表示脏腑精气充足、功能运转正常，对疾病来说，说明病轻，易于恢复；“枯”是指舌干枯死板、晦黯无光泽，这是无神的表现，表示脏腑精气耗损、功能衰竭，对疾病来说，说明病重，不易恢复。二是灵动性。如果舌体活动自如、舒卷有力，是有神的表现，代表病轻；如果舌体活动僵硬、舒卷不灵、语言謇涩或萎废不用、伸屈无力，则是无神的表现，代表病重。通过舌神，我们对疾病和脏腑情况就有了一个初步的善、恶判断。如要更详细地了解疾病，还需要仔细地去观察舌体的色、形以及态。舌体的颜色主要和舌体所含的丰富的血液有关，正常情况下呈淡红色。而舌体颜色的改变当然也就跟舌体的动脉供血有着密切的关系，供血不足会导致舌体颜色变浅，供血太过会导致舌体颜色加深，血液瘀滞则会使舌体颜色加深而且带有暗黑的色泽。下面我们就来看几种常见的舌体颜色变化的类型，并了解一下它们所代表的临床意义。
       淡白舌。舌体颜色比正常的淡红色要浅淡，甚至全无血色，称为淡白舌。淡白舌是舌体动脉供血不足引起的，如血液亏少、血压低等原因导致舌体动脉供血不足。我们讲过，体内气血的生成主要靠脾的运化功能，而血液在血管中正常运行所需要的推动力，又主要依靠体内的阳气来实现，所以淡白舌的出现，常见于两种情况：一是脾虚运化无力，导致体内气血不足，或是久病重病、大出血等导致体内气血过度耗损；二是阳气虚弱，无力推动血液运行。
       红舌。红舌正好和淡白舌相反，是比淡红色要深，甚至呈鲜红色的，称为红舌。红舌是舌体动脉过度充血所引起，而舌体动脉过度充血的原因，大多是血液循环速度加快，所以红舌多见于各种发热性疾病，常见的如火热内生、外感热邪等。如果再结合舌体表面的舌苔，我们就能分辨这种热证是虚热还是实热。红舌兼有黄厚苔的，多属实热证；红舌兼少苔无苔，或舌苔上有裂纹的，往往属虚热证。这一点，我们在下面还会详细介绍。
       绛舌。绛舌是比红舌颜色还要深的一种舌体颜色，因此和红舌相比，绛舌代表的含义就是热度更重，程度更深，它和红舌一样，既可以是实热导致，也可以是虚热导致，我们也需要结合舌苔进行辨别。
       紫舌。紫是一种红中带蓝的色彩，因此，紫舌在含义上也有两方面。如果其中红的成分多，呈绛紫色的，往往代表体内有热，血液受热邪煎熬而浓缩瘀滞，形成绛紫舌；如果蓝的成分多或淡紫湿润的，往往代表体内有寒，血液受寒邪凝固而瘀滞成为淡紫舌。
       青舌。青色所主的疾病最主要的就是瘀血和寒证，青舌也不例外。青舌是舌体所含的血液瘀滞而表现出来的颜色，其色彩就像静脉曲张时突起于肌肤表面的“青筋”，颜色以暗青色为主，缺乏红色调，因为颜色上类似水牛之舌，所以中医也称之为“水牛舌”。青舌是内寒和瘀血的象征，全舌都呈青色，是寒邪侵袭人体、体内阳气郁滞、局部血液凝固的表现；而舌两边发青，往往是体内有瘀血的表现。
       通过对舌色的观察，我们可以了解体内的寒热情况，以及气血运行的通畅程度，而通过对舌形的观察，则可以了解机体的内在环境。舌形，指舌的外表形状，常见的有胖瘦、老嫩、胀瘪以及某些特殊的病态。
       胖大舌。舌体比正常大，伸舌满口，望之水分充盈的，称为胖大舌。因舌体胖大，舌的两边与牙齿接触处常被牙齿的挤压而形成齿痕，这时也称为“齿痕舌”。很明显，胖大舌和齿痕舌都是舌体水分过多所致，而舌体水分过多，又系体内水湿过度积聚所引起，所以出现胖大舌和齿痕舌，就意味着体内存在着水湿停聚的病理现象。
       瘦薄舌。舌体比正常小而薄，称为瘦薄舌。和胖大舌正好相反，瘦薄舌是体内阴液亏耗或是气血不足，导致舌体不能充盈而形成。如果瘦薄而舌体颜色鲜红的，那就表明是体内阴液亏损；如果瘦薄而舌体颜色淡白的，则表明是气血不足。
       老舌。舌质纹理粗糙，缺乏润泽，形状坚实苍老的，称为老舌。老舌在中医上一般都代表实证。
       嫩舌。舌质纹理细腻，水分较多，形状浮胖娇嫩的，称为嫩舌。嫩舌在中医上一般都主虚证。
       裂纹舌。舌面上有深浅不一、多少不等、各种形态的裂纹，称为裂纹舌。多数是疾病耗伤体内气血津液、脏腑精气不能滋养舌体而导致裂纹的出现，但部分正常人也会出现裂纹舌，我们不能一看到裂纹舌就认为是精气耗损，关键还是要结合人体的整体情况来加以考虑。
       点刺舌。“点”是指鼓起于舌面的红色、白色或黑色的星点；“刺”，也称“芒刺”，它是舌面的软刺及颗粒异常增大，形成尖峰状突起，就好比尖刺一样。点与刺一般常出现在舌尖或舌的两边，往往是各种热证所引。
       重(音“虫”)舌。“重”，就是重叠的意思，它是指舌下的血络肿大，好像在原来的舌头下面又生厂一个小舌头一样，所以称为重舌。如果多处血脉肿大，互相重叠，有如莲花一般，又称“莲花舌”。重舌和莲花舌都是舌下血脉肿大形成，我们前面讲过，心主血脉，心火旺则会导血脉过度充血而出现肿大，所以重舌和莲花舌的主病为心火亢盛。
       除了上述常见的舌形变化外，很多舌本身的疾病也会导致舌形的改变，如舌部感染、舌部溃疡、舌部肿瘤等、都会在舌形上出现不同的变化，这都需要我们根据其症状特征加以鉴别和判断。
       舌态指的是舌的动态。舌的动态异常，往往是神经系统病变所致。舌态的异常，常见的有僵硬、萎软、歪斜，颤动、吐弄、短缩、弛纵、麻痹等，归纳起来不外乎两类：一是舌的运动功能亢进，二是舌的运动功能减弱或消失。舌体运动功能亢进，会出现僵硬、颤动、吐弄、短缩等舌态；而舌的运动功能减弱、消失，则会导致萎软、歪斜、弛纵、麻痹等舌态。下面我们就来详细了解一下这些舌态的特征。
       僵硬舌。舌体僵硬板直，舒卷运动不灵活，导致饮食障碍以及语言艰涩，也称为“舌强(音“匠”)”。我们在“风气内动”部分曾提到过“诸暴强直，皆属于风”，所以“舌强”在中医上是风气内动的一种表现。
       萎软舌。舌体软弱，无力舒卷，称为萎软舌。萎软舌是体内气血或阴液极度亏耗，导致舌体缺乏荣养滋润而出现的一种舌态。舌的活动主要靠舌肌，舌肌力量的大小又和舌的营养供应有着密切关系，如果人体气血阴液亏耗，舌肌无法得到充足的营养，自然也就无法很好的工作，就好比我们如果几天不吃饭，就会浑身乏力、四肢绵软一样颤动舌。舌体震颤抖动，不能自主，称为颤动舌，也称为“舌战”。颤动摇摆是“风”的特性，所以颤动舌也是内风的一种主要表现。
       歪斜舌。舌体往一侧偏斜，称为歪斜舌，多见于脑血管意外(脑出血，脑梗塞)病人。
       吐弄舌。舌头时时伸出口外的，叫吐舌；舌微露出口立即收回，或上下左右不停地舔弄口唇四周的，称为弄舌。我们平时如果吃了辣的东西或被开水烫了舌头，一般会张大嘴巴，把舌头伸出口外以降低舌面温度，减少舌部的不适。吐舌的道理也是一样，正是因为体内有热，所以时时将舌头伸出口外来获取暂时的降温。弄舌和颤动舌一样，具有“风”的特性，多见于内风。
       短缩舌。舌体紧缩，不能伸长，称为短缩舌。物体的自然特性都是热胀冷缩，所以舌体的短缩，往往是感受寒邪所致。
       弛纵舌。弛纵，当然就是短缩的反义词，弛纵舌也就是指舌体伸长于口外，内收困难或不能收缩，也称为“舌纵”。既然寒主收缩，那么弛纵的原因当然是热了，所以弛纵舌多由内热引起，如果伴有萎软无力，那么常常是气血亏损而致。
       舌麻痹。麻是指麻木，痹是指僵硬。舌麻痹是指舌的活动不灵，又伴有麻木感觉的一种舌态。如果麻多痹少，往往是气血不足，舌体缺乏濡养滋润所致；而痹多麻少，则往往是风气内动引起。
       疾病对人体的影响，除了会在舌体的神、色、形，态上有所反映，也会在舌苔上出现各种变化。我们要了解舌苔在疾病诊断中的意义，那就需要先了解舌苔是怎样形成的。舌苔的形成和人体脾胃功能有着密切的联系。中医在整体研究的过程中认为，舌苔是水谷精气(饮食经过脾胃消化后形成的精微物质)升腾于舌上的一种表现，正常情况下，质地不厚不薄，可以隐隐看到下面淡红色的舌体，颜色呈淡白色。在疾病状态下，各种外来邪气或内生邪气使脾胃精气的升腾受到影响，就会使舌苔会出现各种变化。这种变化可以分为两类，一是颜色的变化，二是质地的变化。
       先来看颜色的变化。舌苔的颜色变化，往往和“热”有关，为什么这么说呢？我们可以用一个模仿饮食消化过程的例子来解释这个问题。把米和水放在锅中加热，在适当的火候下，经过一定时间生米煮成熟饭，米饭烧熟时呈现一种晶莹的白色，如果继续加热，米饭会逐渐焦黄直至变为黑炭。人体的脾胃是消化饮食的主要场所，水饮和食物在胃(就好比是烧饭的锅子)中混合，通过脾的运化和胃的腐熟(这就好比是灶下的火)使食物成为人体可以利用的水谷精气(就好比烧熟的来饭)，水谷精气升腾于舌面而显现出一种薄白润泽的颜色。如果水谷精气受到内外邪热的煎熬则就会导致舌苔颜色出现黄、灰、黑的变化(就好比烧熟的米饭继续加热会逐渐变为焦黑)，由于邪热耗伤体内津液，所以，在舌苔出现颜色变化的同时还必然伴有干燥、糙裂、缺乏润泽的质地改变。
       除了邪热外，还有一个因素也会引起舌苔出现灰黑色改变，结合前面我们讲过的颜色和五行的关系，大家想一下是什么呢？是水。黑色是水的病色，而水又具有阴寒的特性，所以，当体内阴寒内盛、水湿停聚时也会使舌苔出现灰、黑等颜色变化。既然热与寒都会导致舌苔出现灰、黑的颜色变化，我们又怎么来鉴别它们呢？由于热与寒这两种致病因子具有完全相反的特性，所以，我们可以从舌苔的质地上来辨别它们。邪热引起的灰、黑苔，必然是干燥而缺乏润泽的，而阴寒引起的灰、黑苔却是湿润而多水的。从这个例子中也可以看出，除了舌苔的颜色之外，舌苔的质地和疾病性质也有着密切的关系。只有把舌苔质地的变化和颜色的变化结合在一起研究，才能对疾病的性质有一个完整、全面的认识，下面我们就来认识舌苔质地和疾病之间的关系。
       舌苔的质地，除了刚才提到的润燥之外，还有厚薄、腐腻、剥落几种情况，通过对这些变化的观察，我们可以了解邪气的深浅和胃气的强弱。
       舌苔的润燥主要反映了体内的津液状况。舌苔滋润，说明体内津液充足；舌苔干燥，说明津液亏耗。根据津液亏耗的程度，舌苔干燥的程度也就有差别，表现出来的质感也会不同。如果津液轻度损伤，表现为舌苔干燥，看上去干枯不润泽，摸上去缺乏水分，在中医上也称为“燥苔”。津液中度损伤，表现为舌苔干燥，舌苔粗糙如砂石，摸上去粗糙不平，中医也称为“糙苔”。津液重度损伤，则舌苔干燥板硬，出现裂纹，就像大旱之后土地龟裂一样，这时的舌苔中医称为“燥裂苔”。如果舌部过于滋润，舌苔看上去湿滑乳腻，甚至涎流欲滴的，这是体内水湿过多的表现，这种舌苔，中医称为“滑苔”。
       除了舌苔的湿润度，舌苔的厚薄对了解疾病性质也有很大作用。舌苔的厚薄主要反映了体内秽浊物质的多少。正常的舌苔，是由水谷精气向上升腾而在舌面上形成的一层薄白色的苔状物，透过这层舌苔可以看到下面淡红色的舌体。当疾病较轻较浅，没有影响到脾胃对饮食的消化时，舌苔往往以薄为主。而当疾病导致脾胃运化腐熟功能减弱，饮食不能正常消化，在体内异常积聚而形成各种秽浊物质，这些秽浊物质向上熏蒸于舌面，就会导致舌苔的增厚。前面我们说到，在日常生活中我们常有这样的体会，当消化不良的时候常会发现舌苔变厚，就是这个道理，因此厚苔在中医上常作为体内有饮食停滞或是水湿不化的一种标志。
       我们怎样来判断舌苔是不是偏厚呢？如何区别它和正常的薄白苔之间呢？区别厚苔和薄苔的标准就是能不能“见底”，所谓“见底”就是指透过舌苔可以隐隐看到下面的舌体。如果透过舌苔不能看到下面的舌体的，我们就称之为厚苔。厚苔根据其颗粒的粗细以及质地的细腻程度，又有腐、腻的区别。其中舌苔颗粒粗大疏松，如豆腐渣堆积在舌面，揩之可去的，我们称为“腐苔”；如果舌苔颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，并且上面附着有一层油腻状黏液的，称为“腻苔”。腐苔主要是体内秽浊物质(如饮食积滞不化、痈疡等疾病产生的腐致物质等)在舌面上的反映，而腻苔则是体内水湿过多在舌面上的体现。
       最后再来看看舌苔的剥落。舌苔全部或部分缺失，可以直接看到光滑的舌体，这种情况我们称为舌苔的剥落。根据舌苔剥落的多少，在中医上分别有不同的名称。如果舌苔全部退去，舌面看上去光滑如镜面，称为“镜面舌”，也叫“光剥舌”；如果舌苔剥落不全，剥落处光滑无苔，其他地方仍残留有舌苔，有苔和无苔形成一种红白相间的“花”色，所以这种舌苔称为“花剥苔”。前面我们讲到，正常的舌苔是人体水谷精气在舌面上的表现，而水谷精气的形成又依赖于脾胃对饮食的运化和腐熟功能，所以，舌苔的剥落是脾胃精气受损、水谷精气无法升腾到舌面的一种象征。特别是“光剥舌”，是脾胃精气极度耗竭的征象，对疾病来讲属重证、危证，需要特别留心。
       把舌苔颜色和质地相结合，就可以较为全面地判断疾病的寒热性质和邪气深浅。其中常见的类型有：
       薄白苔。这是正常的舌苔类型，如果疾病较浅较轻，没有影响到脾胃的正常功能，体内没有秽浊物质积聚的，往往表现为这种舌苔。
       白厚苔或白腐苔。腐苔和厚苔都是体内水湿秽浊之气熏蒸于舌面的一种反映，而白色又表明体内没有热象或是有内寒，所以白厚苔或白腐苔是机体阳气不旺、水湿内停或饮食积滞的一种反映。
       黄腻苔。黄是热的反映，腻是水湿的象征，所以黄腻苔所主的疾病，在中医上称为“湿热”。湿热的形成，往往和脾胃功能以及饮食成分有着很大的关系。如今生活条件好了，饮食中高脂肪、高蛋白的东西多了，这些高脂肪、高蛋白的东西过多摄入体内，则会影响脾胃正常的运化腐熟功能，在体内形成积聚不化的秽浊物质——痰湿。痰湿在体内积累的时间长了会郁积而发热，就好比一堆垃圾，长时间不处理的话，就会发酵而产生热量，这种湿与热合并在一起的状态，就是“湿热”。因为痰湿也是引起肥胖的主要原因，所以黄腻苔在肥胖人群中更为多见。
       薄黄苔。苔色变黄，而舌苔的质地仍然为薄苔。黄主热证，苔薄则证明邪气表浅，没有影响到脾胃，体内没有秽浊物质积聚，所以薄黄苔往往是热在肌表(如感冒发热、皮肤软组织感染发热等)的表现。
       舌苔的颜色与质地的变化是判断疾病的寒热性质、人体脾胃精气盛衰以及体内秽浊物质多少的重要依据。但我们观察舌苔的时候也要注意，那就是用来做判别依据的一定要是真正在疾病下表现出来的舌苔。这句话怎么理解呢？难道舌苔还有假装出来的不成？对，舌苔也有假冒的，进食某些含有色素或是特殊质地的食物或药物后，会导致舌苔颜色和质地出现变化而造成各种假象，这种舌苔，我们也称为“染苔”。如喝过牛奶或新生儿因为吮吸乳汁而出现类似于白苔的假象；吃过花生、瓜子、杏仁、黄豆等富含植物脂肪的食品后，在短时间内会在舌面附着白色渣滓，形成类似于腐腻苔的假象；喝过咖啡、葡萄汁、酒、乌梅或酸梅汤等各种含铁的补品，往往会把舌苔染成黑褐色；食用蛋黄、维生素B2、柿子、橘子或有色糖果等，往往会把舌苔染成黄色；服用含有朱砂的药物，往往会把舌苔染成红色等。如果把这些染苔作为疾病诊断的依据，那么我们就会犯很大的错误，因为染苔只是外界色素对舌苔的影响，而不是疾病在舌苔上的反映。
       除了舌苔的颜色和质地的变化可以反映疾病的性质和深浅外，舌苔出现在舌面的不同部位对疾病的诊断也有着重要愈义。中医通过医疗实践，将舌划分为舌尖，舌中和舌根三部分，并将这三个部分分别和人体的三焦相对应，即舌尖和上焦对应，舌中和中焦对应，舌根和下焦对应，不同部位出现异常舌苔，也就反映了疾病所在的不同部位。比如说舌中出现腻苔，就表明水湿停留在中焦(如脾胃)，如果舌根出现腻苔，则表明水湿停留在下焦(如膀胱、肾)，等等。由于人体的五脏又分属于三焦，我们又可以把五脏分属到舌的不同部位。如心与肺属于上焦，所以可以和舌尖对应，舌尖的变化可以反映心、肺的状况；脾与胃属于中焦，所以可以和舌中对应，舌中的变化可以反映脾、胃的状况；肾与膀胱属于下焦，所以可以和舌根对应，舌根的变化可以反映肾与膀胱的状况等等。通过五脏六腑和舌的不同部位的对应关系，我们可以从这些部位的舌体与舌苔的变化来判断五脏六腑的疾病状况，这为我们对疾病的诊断提供了又一个依据。