胡希恕讲伤寒论-第四章 辨阳明病脉证并治-第251条

       得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小
       承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
       无太阳柴胡证，指无太阳表证和少阳柴胡证。今既烦且燥，心下又硬，已四五日不大便，里实显然可见。能食为胃热，据理当可议下矣，但以脉虚，而且只限于心下硬，因稍稍于小承气汤微和其胃，稍安其烦躁，再行观察。至六日，还不大便，可增与小承气汤一升。延至六七日仍不大便，虽不能食，有似结实已甚，但若小便少者，屎未定成硬，大便初硬而后溏，则仍不可以大承气汤攻之。若不慎而攻之，必使溏泄不止，须待其小便利，则屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
       【按】本条脉弱与前之脉迟均属不及的脉（参见240条按）。阳明病见此类脉必须精心观察，慎重用药，尤其脉弱而心下硬，更当虑其虚，即有一二实候，亦不可妄试（大承气汤）攻下。先以小承气汤少少微和之，令小安，至六日再增与一升，用药何等慎重。四五日、六日、六七日、观察何等周详。治大病难，治疑似病更难，病家急躁，医者粗心，未有不败事者。
       四五日至六日，虽无不大便的明文，然据不大便六七日一语，则四五日至六日未大便自在言外，古文简练，读者应仔细玩味。
       【注】①得病二三日，指始得病二三日也。刻下既无太阳证，又无少阳证，唯有烦躁和心下硬，而且已四五日不大便，可见里实已逐渐形成。胃有热当能食，今能食亦有里热，判断病属阳明当不为错。治之之法不可孟浪，一是因为脉弱与阳明脉大矛盾，这是一个主要着眼点，二是心下硬有虚的可能，即使不为虚，因只限于心下，结实还不为甚。因此，在遣方上着眼于四五日不大便而用小承气汤，少少与，微和之，令刻下证小安矣。
       ②过一天还不大便，仍以小承气汤增加点量，再观察之。
       ③若迁延至六七天仍不大便，而且已不能食，里实肯定已很重，是否就可与大承气汤攻之呢？不行，得看屎是否确实已硬再作定夺。若小便少者，大便未定成硬，或初硬后溏，此时与大承气汤攻之为时尚早，强攻之则溏泄不止也。
       ④小便利者，屎定硬也，乃可以大承气汤攻之。
       【按】烦躁一证，从里热能食来看，当为热烦，而非虚烦。此躁亦因实也。
       本条可作为仲景治病周详观察、谨慎用药。辨证施治的一个很好的范例。着眼于辨屎硬而以大承气汤攻之者，即使无潮热谵语，亦必有或满、或胀、或痛之苦，这是需认真体味者。