用药心得十讲-焦树德-第十讲 谈谈组织药方

       医生组织药方，俗称‘开药方’或‘开方’。药方又名‘处方”或‘方剂’。它是医生在对病人进行辨证，立法以后，根据立法的要求，结合具体病情，选择适用的药物，按照组织药方的原则和药物配伍变化，酌定用量轻重大小等组织而成的。是治疗法则的具体运用，是医生治疗疾病的重要措施之一，是祖国医学辨证论治医疗体系中理，法、方，药的重要组成部分。前人经过长期医疗实践，不断总结与疾病做斗争的经验，逐渐发现把几种单味药组织成药方来使用，则能集中群药的特长，发挥药物的配伍变化作用，可以产生新的力量，以提高治疗效果，并能通过组织配伍，使每药更好地发挥其特长，纠正其缺点和弊害，组织成药方，则可随症加减，变化灵活，应用范围可以大大扩大。于是就逐渐把药物组织成药方来使用，并在长期实践过程中，积累了丰富的使用方法和宝贵经验。可以说，药方的产生是使用药物方面的重大发展与进步。下面仅就个人学习体会来谈谈组织药方的几个有关问题，仅供同志们参考。
       1．药方的虹织原则：为了使药方更好地产生治疗效果，，使各药都能尽量发挥作用。并利用药物相互间的相助，相畏，相须、相使等作用，辅助不足，监制太过，以增强药方的治疗作用。因而，在组织药方时，方中的药物不是简单地，平均地拼集起来的．而是根据治法的要求和具体情况的需要各育侧重与主次轻重等区别。一般说药方中的药物要有主药，辅药、佐药，使药等不同。
       （1）主药：针对病情成病因，治疗主证，解决主要矛盾，药力使用最充足的叫主药。
       （2）辅药：辅助主药或监制主药，使主药更好的发挥治疗作用的叫辅药。
       （3）佐药：治疗兼证或为了使主药，辅药更好地发挥药力而予以创造有利条件，给主药，辅药增强效力的叫佐药。
       （4）使药：引导药力直达病位，或引药上升，下降、达表、入里，或协调诸药，或矫味，赋形的叫使药。
       另外，还有在热药中少加一些寒药，或在寒药中少加一些热药，以利治疗作用的叫做反佐药。反佐药在一般情况下不常用。
       以上是组织药方的一般原则。举例来说，如麻黄汤（麻黄、桂枝，杏仁，甘草）是治疗伤寒太阳病，表实证（头痛，恶寒，发热，无汗，气喘、全身肢体酸痛、脉浮紧等）的主要方剂。方中用麻黄辛温发汗、解表散寒为主药，桂枝辛温通阳，增强麻黄的发汗、散寒作用为辅药，杏仁苦平利肺气而治兼症的气喘，同时杏仁苦降又能防止主药的辛散太过为佐药，甘草甘缓和中、协调诸药为使药。四药配合，共达辛温发汗，解表散寒的作用。
       上述例子只是就一般组织情况而言，如果遇有病情复杂或病情严重的，也可用两味或三味主药，二至四味辅药，三至五味佐使药，甚或六至七味佐使药等等，但也有时用一味主药，二、三味辅药组成药方，也有的不用辅药，只用主药和二，三味佐使药组成，甚至也可只用主药，和使药组成药方。就是说不一定每张药方都要具备主药、辅药、佐药、使药以及反佐药等等，主要是根据治法的要求和具体情况需要而定，不可刻板拘泥。
       2．药方的灵活变化：组织药方既要有一定的原则性，但又必须有随证加减变化的灵活性。常用的药方变化方法，概括起来，约有以下几种：
       （1）药味增减的变化；例如四味补气汤（旧名四君子汤）是由党参（或人参），白术，茯苓，甘草四味药物组成。但如遇有脾胃虽虚但不受补的人（服本汤后胃胀、胸闷、腹胀，食欲不振等），可在此汤中加入陈皮以行气调胃，可免除上述缺点，名五味异功散，是治疗脾气虚弱常用的药方，如病人痰湿较重，舌苔白厚而腻，恶心呕逆的，则可加半夏，陈皮，名六味汤（旧名六君子汤），如果还兼有中焦气滞而胃满、腹胀的，可再加木香，砂仁以行气消胀和中，名香砂六味汤。再如用小柴胡汤（柴胡，黄芩、半夏，党参、甘草、生婪，大枣）时，如遇有口渴甚者，可去半夏，加天花粉，如患者体壮、新病正气不虚者，可去党参等等。
       （2）用药量轻重的变化：例如积木汤（枳实八钱、白术四钱）枳实用量大于白术，主治脘腹积滞、坚满，有病块等症。枳术丸（枳实一两，白术二两）白术用量大于枳实而成为健脾和中、扶助中焦的方剂。这两个药方，因为药量轻重的不同，则作用不同，主治不同。
       （3）气味化合的变化：例如小建中汤（桂枝、白芍、炙甘草，生姜，大枣、饴糖）采用酸甘合化（白芍，饴糖）生阴，辛甘合化（桂枝，甘草）生阳，并使整个药方的性味是甘缓而温为主，而成为治疗虚劳里急、腹部作痛的有效方剂。再如乌梅丸（乌梅、细辛、桂枝、附子、党参，黄柏，干姜，黄连，川椒，当归）利用了酸、辛、温、苦（蛔虫见酸则软，见辛则伏，见温则静，见苦则下）合用的特点，成为治疗蛔虫有效的方剂，对吐蛔虫更为有效。近些年常以此方随证加减，用于治疗胆道蛔虫症等，每取得良好效果。再如清热泻火多用苦寒，滋阴降火则须用甘寒等等。
       （4）功能配伍的变化；例如黄连配吴萸为左金丸，主治肝郁化热犯胃而致的吞酸嘈杂，配木香为香连丸，主治湿热痢疾，里急后重，配肉桂为交泰丸，主治心肾不交而致的失眠，配半夏、瓜萎为小陷胸汤，主治心下痞闷疼痛等。另如用芍药甘草汤做实验，发现芍药对肠管的运动有促进和兴奋作用，而甘草与此相反，而起抑制作用，可是把这两药配伍起来应用，却可以起到显著的抑制作用，特别是对肠管运动异常兴奋的疾病能起到显著的抑制作用。再据近年研究报导，用补中益气汤（黄芪、党参，白术，当归、陈皮、甘草，升麻，柴胡）进行动物实验，发现升麻，柴胡两药在药方中有明显的协同作用，并能增强这些药物的作用强度，尤其在肠蠕动方面。如去掉这两药，该方对肠蠕动的作用即现减弱，如单用升麻，柴胡则完全没有以上各作用等等。可见功能配伍的变化，在组织药方时占有重要地位。
       （5）功剂型不同的变化；剂型不同，治疗作用也不同，药方的组织也因之不同。一般说急性病，重病，多用‘汤’剂。汤剂药方的组织药味不宜太多，一般不超过九至十二味，例如当归补血汤（黄芪、当归）、四物汤（熟地，当归、白芍，川芎）、八珍汤（党参，白术，茯苓，甘草、熟地、当归、白芍、川芎）、十全大补汤（即八珍汤加黄苠，肉桂）等。慢性病或疾病的恢复阶段可用“丸’剂。一般说：丸剂常作为常服用，因而丸剂药方的组织可药味多些，例如人参再造丸、鳖甲煎丸，安坤赞育丸等，有的多至三、四十味药。虚证也可用“膏’剂。膏剂药方中多选用膏汁较丰富的药味，例如生地，麦冬，天冬，鲜石斛，梨汁，蜂蜜，冰糖等，以便容易收膏．郁证、急症也有时用‘散’剂。例如逍遥散（柴胡，白芍，当归，陈皮，白术、煨姜，茯苓，甘草，薄荷）、四逆散（柴胡，枳实，白芍，甘草）六一散（滑石、甘草），开关散（皂角、细辛），等．另外，散剂有的作为粗末，水煎服，（煮散）也有的为细末，用温开水或酒等送服。其它剂型还有洗剂，漱剂等，组织药方时都要注意到它们的特点。这是仅就剂型变化的一般情况而言。因本讲主要是以谈汤剂药方的组织变化为主，故对其他剂型从略。综观上述诸点，可见药方的灵活变化是非常重要的。
       3．药方与治法的关系：组织药方要根据治法（立法）的要求去进行思考。前人把这一步骤称做‘以法统方”，意思是说药方的作用要符合治法的要求，法与方要统一。例如冶法是补气，组织药方时，可用四味补气汤（旧名四君子汤），补中益气汤一类方剂随证加减，治法是补血，组织药方时就可用四物汤、人参养荣汤一类方剂随证加减，洽法是补肾阴，可用六味地黄汤一类方剂加减，治法是补肾阳，可用桂附地黄汤一类方剂加减，治法是泻下，可用大承气汤，小承气汤一类方剂加减等等。但是，又须看到‘一法之中可有数方，一方之中可有数法’的相互关系。例如下法之中有大承气汤（急下法），调胃承气汤（缓下法），增液承气汤（润下法）。大黄附子汤（温下法）等等的不同，可见“一法之中可有数方·，再如防风通圣散（防风，川芎，当归、赤芍、大黄、薄荷，麻黄，连翘，芷硝，生石膏、黄芩，桔梗，滑石，甘草，荆芥，白术、栀子，生姜）这一个方剂中，既有汗法（解表）、又有清法（清热），还有下法（泻火）和活瘀等法，这是‘一个之中可有数法*的例子。所以在组织药方时，首先注意到以法统方，但同时也要想到法中有方、方中有法。最重要的是药方与治法的统一。
       4．有效方剂的吸取与采用：在组织药方时，也要注意前人有效方剂和近代有效方剂的选用，并在这些有效方剂的基础上，结合目前病人的具体病情以及年龄、气候，地理条件等的不同，加以化裁变化。例如辨证为温病气分炯热证，治法是清气分热，就可以选用石膏知母汤（旧名白虎汤：生石膏，知母、甘草，粳米）随证加减。如病人高烧好几天，巳伤津液，就可以加上鲜芦根，天花粉一类的药物。如果病人素日体弱，年龄较大，巳高烧数日，正气不足，还可以加些党参或白人参之类药物。如病人已高烧了几天，本来口渴很利害，喝水很多，今天反而不太渴，舌质也变为红色，下午和晚上发烧较重，脉象也比以前变细，这是温热病邪有由气分入营分的趋势，这时的治法是既要清气分热，又要清营分热。可在石膏知母汤中去甘草，加入生地，元参等，以兼清营热，再加银花、连翘透营清气，引导邪热由营转气而外透。这个药方就是采用石膏知母汤和清营汤两方的有关部分化裁而成，但仍是以清气分热为主的药方。如温热病邪渐转入营分，而见身热不退，夜重昼轻，舌色绛红，口不渴，身上或胸背等处斑疹隐隐欲现，脉象细数等症。这时的治法就要以清营分热为主，需在上方中再加丹参，麦冬，黄连，竹叶，犀角等以加强清营分热的作用，因邪热已不在气分，故可去掉生石膏、知母等。这个药方就是采用《温病条辨》中的清营汤随证加减的。如果病人的气分证仍有，治法也要气营两清，也可以不去生石膏和知母，这又有了“玉女煎’方的精神，可以随证加减。如病人出现舌苔黄厚少津，大便秘结，数日不行，夜间谵语，循衣摸床，腹满不食，脉沉实有力等症，这是转为阳明温病，热结肠胃，治法须用下法，上方中就可去掉丹参，黄连，犀角，竹叶，生石膏、知母等，而加入生大黄和芒硝，以泻肠胃结热，这又成为增液承气汤变化而来的药方。如果本病人经西医诊断为流行性乙型脑炎，我们还可以结合现代科研成果，加用大青叶，板蓝根等，或注射‘清热解毒’针（清瘟败毒饮加减制成的注射液）等等。由此可见，病证变化了，治法也一定改变，治法改变了，药方的组织也必须随着改变。在此变化过程中，组织药方时，如有前人或近人确实行之有效的经验效方，就可以吸取或采用，并注意随证加减变化。
       5．吸取前人组方经验，结合近代科研成果，纽织新方：组织药方时，如在前人或近代方剂中，找不到一张合适的药方可采用，就可以按照上述的原则和方法，结合近代科研成果，自己选药组方。例如；治法是辛温解表，就可选用荆芥、防风、苏叶、羌活、生姜等药去组织药方：治法是辛凉解表，就可以选用桑叶、菊花，银花、薄荷，连翘、豆豉等药去组织药方，治法是养阴潜阳，可选用生地、白芍，元参、麦冬，石斛（养阴），生石决、生牡蛎，珍珠母（潜阳）等，治法是镇肝熄风，可选用生赭石、黄芩，生铁落、白蒺藜、勾藤，全蝎，羚羊角等等去组织药方。例如《医林改错》的补阳还五汤、隔下逐瘀汤和《衷中参西录》的镇肝熄风汤等，都是自己组织的有效方剂。在吸取前人组方用药经验的同时，还要随时吸取近代科研成果，以提高治疗效果，促进医学发展。例如：治疗急性阑尾炎的阑尾化瘀汤（川楝子，元胡，丹皮、桃仁，木香、银花、生大黄）、闹尾清化汤（银花、公英、丹皮、大黄、川楝子、亦芍，桃仁、生甘草），治疗急性胰腺炎的清胰汤（柴胡、黄芩，胡黄连，白芍，木香，元胡，生大黄，芒硝），治疗肠梗阻的甘遂通结汤（甘遂末。桃仁、赤芍，牛膝，厚朴，大黄，木香），治疗官外孕的加味活络效灵丹（丹参，赤芍，桃仁、乳香、没药）以及参附姜注射液，生脉散注射液，复方丹参注射液等等。这些方剂既吸收了前人组方用药的宝贵经验，又结合了近代的科研成果，打破了旧框框和洋框框，敢于创新，提高了治疗效果。我们要随时吸收并结合近代科研成果，中西医结合，敢于自创新方。
       上面介绍了组织药方的原则和随证加减，灵活变化以及有效方剂的采用等种种方法，下面再结合几个实际病例来谈谈我个人组织药方时的一些想法，仅供同志们参考。
       病例1
       董xx男22岁诊治日期：1075年11月27日病例号G98224（会诊病例）简要病史：自去年牙龈时常出血，每次发病都要经口腔科医生止血才能缓解。本次发病后经口腔科止血无效而收住于急诊观察室，并于11月19日拔除左上门齿两个，将小动脉用线结扎缝合，术后仍出血，并用大量止血剂注射、口服和局部使用止血粉以及内服云南白药等，仍未能止血。邀我于11月27日进行会诊．现症：门齿齿龈出血，牙龈有肿胀感+心跳并有上冲感，在上冲感的同时，后脑部也觉有跳动，口渴能饮，大便秘结，舌苔老黄，脉象数，左手弦滑有力，右手弦细略滑。辨证：……据此脉症，诊断为阳明经（胃和大肠）火热炽盛，血热妄行而发齿衄之证。
       治法：滑泻阳明，凉血止血。根据本例的治法要求，清泻阳明是关键所在，也就是本病主要矛盾（出血）的主要方面（阳明热盛），所以选方必须是右胸部才能听到心音，未闻杂音。胸部x线透视：‘左侧渗出性胸膜炎，纵膈被迫右移’。
       辨证：……综观脉症，诊断为悬饮。
       治法：逐水消饮。
       根据治法的要求，结合发病机理，考虑到悬饮为水饮停积于胸胁所致。本病人水饮停积很多，急宜逐水消饮。《金匮要略》中虽有治疗悬饮的十枣汤，但药有毒性，攻力猛峻。本病人病已半月余，饮食少进，稍动则喘，正气巳虚，不适用此汤。因而选用《医醇剩义》中治疗悬饮的’椒目瓜姜汤’随证加减。治水饮要从肺（导水必自高源），脾（筑以防堤），肾（使水归其壑）三经入手，故以川椒目消水逐饮、瓜蒌宽胸化痰、以利肺气为主药，再以葶苈子、桑白皮、杏仁，枳壳泻肺中痰水、顺气降逆，以助椒目、瓜蒌降泻痰水之力为辅药，茯苓、猪苓、冬瓜皮利湿以健脾为佐药，又以泽泻，车前子导水下行，自小便而出，更加桂枝温助肾膀阳气，加强膀胱气化功能以达利水为使药。
       共同组成处方如下：川椒目三钱瓜萎一两桑自皮四钱葶苈于三钱杏仁三钱枳壳三钱猪苓、茯苓、冬瓜皮各一两泽泻四钱车前子四钱（布包）桂枝一钱半水煎服，共服五剂。每日并服雷米封300毫克P.A.S．8克。
       进上药后，咳嗽、气短、疼痛明显减轻，小便明显增多。进十五剂后，即能两侧自由躺卧，心脏已恢复到左胸部。共服本方二十九剂，即能参加一般劳动，胸透已无积液而痊愈。
       例3：柴xx男44岁（会诊病例号1163261）现病史与现在症；两天来右少腹剧烈疼痛，波及右侧腰部，并向尿道放射。排尿后，尿道有灼痛感，尿意颠数，小便短赤。曾到xxx医院外科诊治，诊断为泌尿系结石，经注射吗啡一针，开中药三付，回家后，服中药一付，立即吐出。因腹痛急剧而来医院诊治，当即收入急诊观察室。主诉同前，口干不欲多饮，大便干巳两日未行，舌苔黄，脉象左手弦数，右手滑数。综观脉症，辨证为湿热淋兼石淋。
       治法：清利湿热，行气活血，佐以化石。
       根据立法的要求，结合膀胱湿热、热结为石等病机与现证，选用黄柏坚肾清热，茯苓、猪苓淡渗利湿为主药，黄芩兼清中焦湿热，篇蓄，瞿麦利湿通淋、冬葵子滑窍、金钱草排石为辅药，乌药顺膀肾逆气，牛膝、泽兰活腰膝间瘀血，元胡行血中之气，这四药能行气活血而定痛，并有利于结石的排除为佐药，更加生大黄泻热活瘀、推荡积滞下行，以助排石清热之力为使药。据此组成药方如下：黄柏四钱猪苓五饯茯苓五钱黄芩三钱葙蓄四钱瞿麦四钱冬葵于五钱金钱草一两乌药三钱泽兰四钱牛膝五饯生大黄三钱。
       上方共服两付（第二付改生大黄为二钱），由尿中排出结石三块（如较小的大米粒），诸症消失，痊愈出院。从以上三个病例的药方组织方法来看，第一例是选用了白虎汤和增液承气加凉血、止血药随证加减变化而成。第二例是以椒目瓜姜汤的精神，结合前人治疗饮病当’以温药和之’的经验，结合具体病情随证加减变化而组织成为另一新方，使它更切合病情而提高疗效。第三例是根据立法的要求，吸取前人组织药方的原则，并结合近代科研成果，加入排石药，而自行组织的新方。
       从这三个病例的疗效来看，三个药方，效果都比较好。因而我个人体会：无论是采用古方，选用今方或自己组织新方，都必须遵照伟大领袖和导师毛主席关于“古为今用，洋为中用’，'推陈出新’的教导，中西医结合，紧密结合具体病情，灵活变化，一定要理论密切联系实际，以解决实际问题为主，不断总结经验，向前发展，敢于创新，为创造我国统一的新医学新药学做出贡献。