郝万山讲伤寒论-第58 讲少阴寒化证（2）

       同学们好，我们上次课主要讲了少阴寒化证的阳衰阴盛证、阴盛格阳证。现在我们看原文中的阴盛戴阳证，这就是讲义314 条和315 条，314 条说，“少阴病，下利，白通汤主之”，315 条说“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”。如果光看原文所描述的临床症状，那我们很难判断这是个阴盛戴阳证，充其量我们把它看成是少阴的阳衰阴盛证，有下利清谷，又有脉微，但是仲景用了白通汤，我们在研究这两条的时候，我们就采取了以方测证，以药测证的方法，来寻找它的病机的所在。
       白通汤的药物组成是以葱白为主药，葱白四茎，干姜一两，附子一枚。葱白，张仲景在什么情况下用呢？我们上次课说，是在“其人面色赤”的时候用，仲景在通脉四逆汤的加减中提到“面色赤者加葱九茎”，由此提示仲景用葱白主要是治疗阴盛戴阳证的。既然白通汤这张方子是以葱白放在第一位，由此我们知道，白通汤应当是治疗阴盛戴阳的。所以314 条和315 条，它的主证除了下利和脉微之外，还应当有其人面色赤。葱白有通阳的作用，用在阴盛戴阳证中，它在干姜、附子为主，温阳驱寒、破阴回阳的基础上，它有交通上下的效果，所以来治疗阴盛戴阳证。
       现在来看315 条的后半段，用上白通汤以后，出现了“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之，服汤，脉暴出者死，微续者生”。阴盛戴阳证，用白通汤，是正治之法，用方是正确的。如果有个别病人吃了药以后，症状反而加重，由原来的下利出现了利不止，由原来的脉微，出现了厥逆无脉，这是病重药轻，激惹了邪气的势力，这个激惹的现象我们在前面曾提到过，也就后世医家所说的“格拒”现象。
       一个大热证，你用了大寒药，人体就会拒而不受，一个大寒证，用了大热药，人体也会拒而不受，这就是格拒。通常情况下，我们为了防止“格拒”怎么办呢？热药凉服，冷药热服。这是防止格拒的方法之一，当然也可以加反佐的药。这里的“利不止，厥逆无脉”，是正邪相争，邪气占优势的一种表现，这里的“干呕，烦”，是正气抗邪的一种特征。出现了“格拒”现象，在这里，在白通汤这张方子里，加了猪胆汁和人尿，这就叫白通加猪胆汁汤。
       我们打开讲义168 页，看白通加猪胆汁汤方药组成：葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片）这正是白通汤，人尿五合，这里所说的人尿，后世医家用童便，用吃母奶的男孩的尿，把它叫做童便。
       童便有什么作用？在这里，人尿是咸寒的，猪胆汁是苦寒的，在大热药中，加上两个偏寒的药，这就是起到一个反佐的效果。“引阳药入阴，从其性而治之”。本来是一个阴寒的证候，你用了大的热药来治疗，这个阴寒的邪气它不接受这个药，所以和药力、和正气相争，就使症状加重了，现在你在这个热药中，加了两个寒凉的药，这个阴寒邪气它识别不出来，它说，哦，原来和我的性质是一样的，没想到用两个偏寒的药，把这些热药带入阴寒的阵地之中以后，阴寒邪气一看，唉哟！上当了，我以为是我的同伴呢，原来它带进来的是我和作用相反的热药，这就叫“引阳药入阴”。实际上是一种间谍战，或者说是化妆战术。“引阳药入阴，从其性而治之”。这是用人尿和猪胆汁的一个作用。
       第二个作用，人尿和猪胆汁都是血肉有情之品，这个证候下利到这种程度，真阳衰微，真阴也耗伤，亡阴失水、电解质紊乱的症状，必然是存在的，当代没有输液的方法，没有纠正电解质紊乱的方法，所以给他喝点人尿、喝点猪胆汁。所以，我们刘渡舟老师说过一句话，人尿是天然的生理盐水。我第一次听他说的时候，当时就想笑出声来，我就忍住了，当着老师不敢笑，就这句话，我想起来就笑，笑了三天。可是我今天想起来，唉呀，老师说的不算错啊，那个时候我觉得尿是代谢产物，那和我们输液的生理盐水，相关何止十万八千里啊，现在想一想，可不是嘛，汉代那个时候，没有生理盐水来输液，补液喝点尿也不错呀。在偏僻的农村，产妇大失血，怎么治？输血没有条件，输液没有设备。偏僻农村的这个接生婆，赶快让周围的邻居们，都去找小男孩的尿，接来给产妇灌上两碗，抗失血性休克，补充血容量，有立竿见影的效果。过去，有的人到大森林里打猎，那个时候，许多动物不被保护。碰上狗熊，他就想打，一枪没打着，那狗熊生气了，跑过来照着你的胸脯拍了一下子，好，肺腑拍碎了，失血性休克，狗熊跑了。得，我把他打倒了我就走了，这狗熊很仁义，不一定致你于死地。那同伴怎么救他啊，离山下还有这么远，赶紧撒一泡尿给他灌。活血，化瘀，止痛，抗休克，一些老药农，老猎人，都给我说过这种话。上深山采药，采那个我最不喜欢用的五灵脂，上到那大悬崖上，五灵脂采着了，一高兴，一不小心就“匡当”摔下来了，内出血，失血性休克，同伴怎么治哪？给他撒尿，灌上一大壶尿，精神恢复了，赶快运到山下进行抢救。所以救急用人尿。
       我们今天说起这些事情来，好象都是一种笑话，用人的代谢产物去治病，可是童便在过去用得很多，又叫回龙酒，多好听的名字。猪胆汁，血肉有情之品，猪胆囊中的胆汁，它含有丰富的电解质，纠正这种下利，水电失调，在客观上应当是有效的。所以我们说这两个药，以有情补有情，在客观上直到了育阴增液，滋阴以和阳的作用。这件事情我没有核实，据说在50 年前，上海有一起吃这个河豚鱼，集体中毒的事件，病人大概涉及到几十个，河豚鱼中毒死亡率是很高的呀，当时就组织了上海市的各家医院进行抢救，也请了中医做会诊。上海中医药大学第一任校长程门雪到场参加治疗。有一部分病人，是真阳衰微，然后他用的通脉四逆汤，加人尿、加猪胆汁。上海这么个大城市，药房不可能准备有猪胆汁，所以医院就让家属去找。有的家属找到了新鲜的猪胆汁，有的家属没有找到。后来这批病人是死了一批，活了一批，在病例总结的时候发现，死的和活的之间，唯一在用药上有差异的，就是用了猪胆汁的全活了，没有用猪胆汁的全死了。所以从这组病例来看，我是听我们刘老师讲的。我想查这个报道，没有查着，如果这个情况属实的话，如果猪胆汁抢救这种危重病人，除了我们按照上述两个途径，来解释的原因之外，一个是反佐，引阳入阴，一个是滋阴以和阳，育阴增液。除了我们上述解释的这两个作用之外，可能对抢救危重病人，还有另外的，我们未知的机理在内，所以我们不要小看它，这是白通加猪胆汁汤。它有破阴回阳，交通上下，咸苦反佐的作用。
       吃了白通加猪胆汁汤以后，会是什么样的反应呢？我们再看315 条“服汤，脉暴出者死，微续者生”。吃了汤药以后注意观察他的脉象，如果发现他的脉突然跳了那么两下，这不是好事，原来是摸不到脉，不是“利止，脉不出”吗？“厥逆无脉”吗？吃完白通加猪胆汁汤以后，脉突然出来了，你千万别高兴。这常常是人体残存的能量发露无遗、回光返归的现象，所以“暴出者死”，这必然要死亡的。“微续者生”，慢慢的脉出来了，这是真阳恢复的表现，那他的生命就可以得到挽救。我做住院医生的时候，我们病房住有一个老太太，年龄很高，她得的肺炎伴有感染中毒性休克，我们一边用抗菌素，一边用西药的升血压药，也用了中药的参附汤，人参四逆汤这类的方子，或者说用参附注射液来静脉点滴，血压就是回不来，已经处于一个脉就根本摸不着，四末湿冷，末梢青紫，一个弥漫性血管内凝血的这种表现。星期五上午医院大查房，我们的大主任、老主任廖老师，带着我们几个年轻医生查到这的时候，我说：“廖主任，我看过一个报道，对于顽固性的休克，可用针刺内关的方法，利于升高血压”。廖主任说，来、来，你拿一根针来扎这个内关，那边一个年轻大夫来扎那个内关，我们俩同时就把针扎上了，扎上没有一分钟，我就摸到脉了，然后我说，廖主任，快摸，有脉了，廖主任一摸，摸了两下，就拿膀子扛我，我说这要干吗啊，廖主任从来没有拿膀子扛过我，我看他眼睛示意要我看病人，我一看病人呼吸停了，我再一摸脉，没有了，这个病人本来是要死的，可是就我们这么一刺激，把她唯一残存的能量，发露无遗，本来一直没有脉，“脉暴出者死”，这个真是这样，一个病人临终的时候，把唯一的残存的能量爆发出来，这就是我们所说的回光返照。
       好了，少阴寒化证的阳衰阴盛证的阴盛格阳证、阴盛戴阳证，我们就都谈完了，这三个证候，基本症状是一致的，畏寒踡卧，四肢厥冷，冷汗自出，四肢痛，下利清谷，自利而渴，小便清长或小便不利，脉微细，但欲寐，脉沉，或者脉沉伏不出，基本证候是一致的，兼有身热反不恶寒的，是阴盛格阳，兼有其人面色赤的是阴盛戴阳，在治疗上分别用四逆汤，通脉四逆汤和白通汤。
       下面我们讲少阴寒化证的第四个证候，就是阳虚水泛证。阳虚水泛证也就是真武汤的适应证。
       对于真武汤的适应证，我们大家在“太阳病篇”，学太阳辩证的肾阳虚的证候的时候，曾经遇到过，那就是第82 条，原文是说“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。我们现在看原文第316 条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。我们把这两条结合起来看，阳虚水泛证的成因可以有两个：一是太阳病治不得法，使肾阳损伤，阳虚不能制水，这是它的成因之一。成因之二来自于少阴，使素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰，结果导致不能制水。因此，不管这个病是来自太阳的治不得法，还是来自少阴受邪，殊途同归，最终造成的基本的病理变化，是阳虚水泛。水邪是变动不居的，所以古人比喻也很形象，你把一碗水泼在地下，哪点低它就往哪边流，所以，水邪是变动不居的，它并不固定在一个位置，所以它常常随着三焦气机的升降出入而随处为患，因此真武汤适应证中，它所出现的临床表现就比较多，我们把这些临床表现综合起来看，原文第82 条和316 条，这两条原文所描述的真武汤适应证，把它综合起来来，一个是四肢沉重疼痛，四肢沉重疼痛，我们可以理解为水肿。这是水邪浸渍四肢的表现，当然四肢沉重疼痛了，它有水邪流溢嘛。第二个症状，心下悸，这是水气凌心的表现。第三个症状，咳，这是水邪犯肺的特征。第四组，或吐，或利，这是水邪浸渍胃肠。第五组症状，是太阳病篇提到的“头眩，身瞤动，振振欲擗地”，我这用“眩动”这两个字来代表。这是水邪上冒清阳，水邪浸渍经脉所造成的临床表现。头眩，头晕目眩，那就是水邪上冒清阳。“身瞤动，振振欲擗地”不能够有准确的、有力的、稳定的运动，走起路来颤颤巍巍，拿起筷子哆哆嗦嗦，象美尼尔氏综合证，象小脑共济失调，他的这些表现，都可以看成是，“身瞤动，振振欲擗地”。第六个症状：小便不利或小便利。小便不利是阳虚气化失司，小便利就是我们刚才所说的小便清长，特别是夜尿频繁，这是阳虚不能摄阴。这样归纳两条，我们把真武汤的主要适应证，归纳为肿、悸、咳、吐、利、眩、动，尿不利。这就记住了吧。你看它涉及到了多个系统的病变，四肢沉重疼痛，我们在这把它叫做水肿。我们临床所见到的心源性水肿，肾源性水肿、肝病的消损等等，还有不明原因的水肿。如果你对一个水肿的病人，辩证属于肾阳虚、水邪泛滥的，那你就可以用真武汤来治疗，真武汤治疗水肿。心下悸，这是以心脏的症状为主的证候，那各类心脏病、有心慌心跳。特别是各类心脏病有心功能不全的，当然我们习惯用非常简单的方法，用西药、洋地黄这类的药物来治疗，这是可以的。但有很轻的病人，那适当的用一点真武汤，也是很好的。
       我们上次在讲太阳病篇的时候还提到过，当我们对心功能不全的病人，用洋地黄这类药的时候，当他的心脏、他的心肌储备能力很差的时候，你用洋地黄这个药，稍稍过一点头，就会出现洋地黄中毒表现，稍稍有点不足，心功能就纠正不好，治疗量和中毒量之间的距离太近，这个时候用药非常难。如果是阳虚水泛的话，你配合上真武汤，结果就发现，洋地黄的用量，稍稍不够一点也没有关系，稍稍过头一点也不会中毒，有明显的提高心肌储备力的这种作用，这是治疗心脏病。
       治疗呼吸系统病，咳嗽，痰多。治疗呼吸系统病，同样可以用真武汤，适当的加减，治疗消化系统病，你看用真武汤来治疗各类慢性胃肠炎，辩证属于阳虚而水邪浸渍胃肠的。此外，我以前曾经举到过，治疗美尼尔氏综合证，你辩证属于阳虚水泛的。小便不利或者夜尿频，夜尿频难道也能用真武汤吗？这要看具体情况，如果真是肾阳虚，其实也可以用真武汤来治疗，但是不要晚上吃药，不过对于夜尿频繁，阳不摄阴的这种证候，我还是主张用《金匮》肾气丸来治疗，只是早晨吃药、中午吃药，晚上不要吃药。可见真武汤在临床上，我们抓一个主证，再配合上抓病机，就可以用于治疗多个系统的病证，还可以治疗妇科的阳虚水泛、寒湿下注的白带量多，妇科病也可以用。这叫什么思路？这叫抓主证，兼辩病机，活用经方。少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，我们就谈完了。我们在谈阳虚水泛证的时候，又结合了太阳病篇所谈到的真武汤证。
       第五个，阳虚身痛证。
       阳虚身痛证，就是附子汤证。它看涉及的原文，看讲义的170 页和171 页，305 条和304 条，“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”“少阴病，得之一二日，口中和其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。
       这两条原文它提到的症状主证有两个痛，有两个寒。这两个痛，一个是身体痛，一是骨节痛，这两个寒，一个是手足寒，一个是背恶寒。
       这两个痛，它的病机是什么，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节。这样就导致了身体痛，骨节痛。手足寒和背恶寒呢，这是肾阳虚衰，四末失温，督阳不充，督脉中的阳气不能充盈，所以就表现了背恶寒。手足和后背是反映阳气盛衰，最敏感的两个部位。所以说“四肢为诸阳之本”，“背为阳之府”，中医早就有这样的话。我在大学那个时候上六年，毕业实习的时候，我们有一段时间，是河北省的一个县医院。那个县医院，给我留下了很深刻的印象，病种特别特别的多。象上次我谈到的那个激惹现象，那个蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫证做手术，都是在那个医院遇到的，在城里就很少遇到这个情况。
       那个时候，有一个月的时间，我有妇科实习，实际上是产科，那个妇产科门诊是里外间，外屋是我在那给（病人）摸脉，因为农村的妇女要是怀疑自己怀孕了，月经不来了，她要到医院做个检查，我在外屋摸脉，我就积累我摸脉诊断早孕的经验，同时我也问症状。好多早孕的妇女都是说后背发凉，后脊梁骨好象冒凉水一样，大便干燥，头晕头疼。
       我一摸脉，那种滑象，那和我们一般情况的滑象是不一样的，再加上这个脉（天突处）也特别明显，再加上这个脉象（中指两侧脉）也特别明显，那我说，你怀孕了，到里屋我们女同学做内诊，一摸就知道，多大，几个月，然后正好暑假就结束了，我回到家里，问我妈妈，我说我在门诊上看到那些早孕的妇女，好多人都有后背发凉，大便干燥头晕头疼的症状，您说这是一个病理性的反应呢，还是怀孕以后的一个正常现象啊，我妈妈说：“头不疼，儿不成”，早孕的人都有头晕头疼的症状，我说，那为什么大便干燥，后背发凉啊，我妈妈说，这个我不会解释了，你去问你爸爸，我爸爸说，哎呀，这是很简单的一件事情嘛，当胞宫孕育胎儿的时候，人体就调动了全身的阴精和阳气，来营养这个胎儿，所以阴精和阳气的这种输布，一时就表现了失调，后背是反映阳气盛衰最敏感的部位，所以好多早孕的病人，特别平素阳气不足的病人，她都有一段时间后背发凉，这就提示怀孕了，我说，为什么大便干燥啊，我爸爸说，阴精去濡养胎儿去了，不能濡润大肠了，所以她有很短的一段时间会大便干燥。所以大便干燥，后背发凉，头晕头疼，这是早孕，甚至是早早孕，脉象还没有找到的时候，就有这个表现，就有这个症状。
       有一年我到黑龙江讲课，我不是说过吗，听课的学员好多都比我大，都是当地的名医，我讲完我的这个经历之后，一帮女学员，一帮女大夫把我围住了，说，郝老师，您说得的太对了，我怀我们老大的时候，她们都是过来人，怀上后就后脊梁骨发凉，那个时候我不明白是怎么因事，现在我明白了，原来我的阳气全去营养那小子去了，我自己后背的阳气就不能充盈，所以她特有体会。因此后背发凉，大便干燥，头晕头疼，常常是早孕的一个先兆的症状。这里的手足寒和背恶寒，是肾阳虚衰，四末失温，督阳不充的表现。
       我们遇到这样的身体痛，骨节痛，这样的手中寒，背恶寒，我们想一想，这会不会是太阳伤寒表实证啊，主脉，脉沉，脉沉提示这不是表证而里证，不是太阳受寒，而是肾阳虚衰，沉主病在里，沉主阳虚嘛，所以它既是诊断所必须参考的一个指标，脉沉。它又是鉴别诊断，除外了太阳伤寒表实证。我们过去在学哪一个方证的时候，提到过背恶寒啊。
       在学阳明胃热弥漫，津气两伤的那个白虎加人参汤适应证的时候，除了四大症状之外：身大热，口大渴，汗大出，脉洪大之外，还有一个时时恶风和背微恶风寒。现在这个病人有背恶寒，那会不会是阳明胃热弥漫、津气两伤的证候呢？所以原文怎么说？“口中和”，是个鉴别诊断。为什么在这儿凭空冒出个“口中和”，什么叫“口中和”？口不苦，口不渴，口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤证的背微恶风寒。你看，短短的两个条文，304、305，既讲了附子汤适应证的主要临床表现，也对太阳伤寒表实证的身疼痛，作了鉴别，也对阳明胃热弥漫津气两伤证的背微恶风寒作了鉴别。多么严密，多么严谨。
       肾阳虚造成的寒湿凝滞于肌肤的身疼痛，我们把它叫做阳虚身痛证，治疗用附子汤。附子汤这张方子，在药物组成上，和真武汤在药物组成上特别相近。芍、姜、苓、猪、附是真武汤，芍、参、苓、猪、附是附子汤。附子汤，人参和附子同用，这很有参附汤的意思，助元阳、益元气，再加上白术、芍药、茯苓燥湿，利湿，祛肌表的寒湿邪气，用芍药缓急止痛，所以我们应当注意，附子汤的药物组成，和真武汤的药物组成，要区别开，实际上附子汤和真武汤，又是对偶统一的一对方子。它们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，一个是阳虚里有寒水，一个是阳虚外有寒湿。这样就容易区别开了。
       这样的话，附子汤的适应证，既要和太阳伤寒表实证相鉴别，又要和真武汤适应证相鉴别，就“身疼痛”这个证候来说，我们学过，哪些方面有身疼痛呢？附子汤证有，我们刚刚说过。麻黄汤证有，在太阳伤寒表实证中说过，那是因为寒邪闭表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滞，寒伤肌表以后，它便肌肤的气血凝滞，气血涩滞，筋脉拘挛，因此造成了身疼痛。用麻黄汤发汗散寒，寒邪祛除出去了，然后身痛就缓解了。
       附子汤证的身疼痛，我们刚刚说过，肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，所以治疗的时候，用温阳散寒湿的方法，祛寒湿的方法。还有哪个方证有身疼痛呢？那就是我们在太阳病篇曾经学过的，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之”。那是一个什么证候呢？那是一个营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛的证候。在《伤寒论》中，治疗身疼痛的主要方子，就这三个，麻黄汤、附子汤、新加汤，应当学会区别使用。
       我们返回头再回忆一下真武汤证，真武汤是治疗阳虚水泛的，它有利尿的作用，我们已经学过的利尿的方子，一个是五苓散，一个是猪苓汤，是吧。五苓散，我们在太阳篇学的，猪苓汤我们是在阳明热证中学的，当然猪苓汤的适应证，我们下面讲少阴热化证的时候还要提到。我们现在把这三个方证，作一个简单的鉴别，这三个方子都有利水的作用。
       猪苓汤治疗阴虚有热，水热互结，它治疗的是热水，热水这个词，应当说它不是一个医学术语，我只是这么比喻，它治疗的是热水，水热互结，所以它的这个小便是不利呢，伴有尿道涩痛，小便短赤，甚至有尿频、尿急、尿痛。这是猪苓汤证。真武汤的适应证，它所治疗的是冷水，我只是个比喻，象我以前所说的，芒硝可以发肠管的汗，那也不能写在你的笔记本上，也不能写在卷子里，你理解就可以了，所以真武汤治疗的是阳虚水泛。它是寒水。而五苓散所治疗的这个“水”，它只是气化不利，它的这个“水”既不偏寒也不偏热。你看，真武汤和猪苓汤是对偶统一的，一个治水热互结，一个治阳虚寒水，那中间状态那就是五苓散证。
       就像我们讲太阴经脉受邪，气血失和，出现了腹满时痛，用桂枝加芍药汤，疏通经脉、和里缓急，你说它虚吗？它也不虚，你说它实吗？
       它也不实。这个证候往虚的方面发展，气血两虚，筋脉失养，腹中急痛，那就再加饴糖，是小建中汤，这证候往实的方面发展，气滞血瘀，大实痛，那就在这个方子里加大黄，那就是桂枝加大黄汤。小建中汤治疗太阴脾经的虚证，桂枝加大黄汤治疗太阴脾经的实证，不偏虚了也不偏实的中间状态的，那就是桂枝加芍药汤。可见，《伤寒论》中，对偶统一的这种思维规律，我们在临床治病的时候，你也应当注意应用。
       关于少阴寒化证的主要方证，主要证候就是这五个，当然其中还有一个白通加猪胆汁汤，它是作为白通汤的一个加减方，我仍然把它归属于阴盛戴阳证的范畴。我没有单独列出一个证候来。少阴寒化证的主要证候就是这五个。当然在我们的讲义上，又列了剧吐，类似于少阴病的吴茱萸汤证，又列了肾气虚，关门不固，下利滑脱，脾气虚，不能摄血，大便脓血的桃花汤证，这些内容，留待我们下次课来讲。