郝万山讲伤寒论-第51 讲少阳兼证（2）

       同学们好，我们上课。
       我们前两次课谈到了治疗少阳病的主方小柴胡汤，小柴胡汤这张方子是柴胡剂的牵头的方子，它有和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊的作用，是和解剂中和解少阳半表半里的基础方。这张方子攻补兼施，寒热同调，它温而不燥，寒而不凝，而且我们在讲少阳概说的时候曾经谈到，胆腑气机调畅，阳明胃可以降浊，太阴脾可以升清，三焦气机通达，水升火降，气通津布，太阳表气就可以调和。所以凡是表里寒热虚实，气血津液各种病证，都可以用小柴胡汤加减使用。热病用它可以解热；郁证用它可以解郁；配合补药，可以扶正袪邪；配合血分药，可以行气而活血；配合生津药，可以解热而生津；配合利水药，可以行气以利水；配合助阳的药，可以调气以通阳；配合袪寒的药，可以行气以袪寒；配合养阴的药呢，又可以行气以育阴。
       上次课我曾经说过，只要加减得当，不管表里寒热虚实，还是男女老少，各种病证可以是左右逢源，左宜右有。
       就《伤寒论》来说，小柴胡汤的适应证除了治疗少阳胆腑、少阳经腑受邪，枢机不利的证候以外，还可以治疗少阳兼有太阳的不和，可以治疗少阳兼有阳明的郁热，或者兼有阳明的不大便，也可以治疗三阳同病，还可以治疗阳微结等等。由于小柴胡汤这张方子它的适应证，我们在后面的一些篇章里还会涉及到，所以我们在这里不再作更多的总结和复习。
       关于柴胡桂枝汤，是小柴胡汤和桂枝汤两个方子合在一起以后，把它的剂量减少的一张合方。从《伤寒论》的原文来看，它治疗太阳表证又兼有少阳不和，太阳表证也不重，少阳不和也不重，所以是太少两证都轻的证候。所以他把桂枝汤和小柴胡汤合起来，减少剂量，来治疗这种证候。
       可是我们在学小柴胡汤适应证的时候曾经提到过，说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，这样一个少阳和太阳同病的证候，专用小柴胡汤不就可以了吗，为什么要小柴胡汤和桂枝汤合起来用呢？
       最主要的是它有一个支节烦疼这个症状，支节烦疼就是四肢关节剧烈的疼痛，“烦犹剧也”，我上次课曾经提到过这个问题四肢剧痛的原因，这是一个什么证候呢？这个证候不见于太阳表证而见于太阴中风。在太阴病篇有太阴中风，四肢烦疼。这个证候如果正气恢复、邪气衰退以后，它可以自愈。但是如果不能自愈的话，在太阴病篇，是用桂枝汤来治疗的。正由于柴胡桂枝汤适应证的这条条文中虽然说是太阳和少阳两证都轻，但是它有一个四肢剧烈疼痛的这种太阴中风的临床表现，所以必须加上桂枝汤。因此，柴胡桂枝汤就有疏解少阳郁热、解肌袪风、调和营卫、疏络止痛的效果。
       那我们在临床上柴胡桂枝汤主要用于哪些方面呢？我们上次课曾经提到了它可以治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明显的四肢疼痛的。在临床治疗杂病的时候，治疗整个消化系统的病，小柴胡汤不是可以治疗整个消化系统的病吗，整个消化系统的病，像肝、胆、胰、胃、肠、胰脏这些消化系统的病变用小柴胡汤。如果又伴有四肢关节肌肉的疼痛的这种证候，比方说兼有痹证的，我们用柴胡桂枝汤，也是非常全适的。治疗痹证又伴有肝气郁结的，比方说我们治疗风湿性关节炎，类风湿性关节炎这种痹证，或者甚至痛风又兼有气郁的，也可以用柴胡桂枝汤。
       我们上次课还提到了用柴胡桂枝汤治疗精神方面的病变。比方说经常见到老年妇女情绪不稳定的时候见到全身窜痛，我们可以用柴胡桂枝汤。治疗精神抑郁证，我们可以用柴胡桂枝汤加减应用。另外还有报导用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎，脂膜炎这种病以皮肤泛红，皮下有结节，伴有发热、怕冷、乏力，甚至是肢节酸疼，四肢关节酸疼。
       这个病我只遇到过两例，第一例病人呢，我是无意识的用了柴胡桂枝汤，因为她有明显的气机郁结的情况，而肚子、腹部皮下一个疙瘩一个块，一个疙瘩一个块，她又有一阵冷一阵热的少阳病的表现，又有四肢关节的剧烈疼痛。那个时候我不认识这个病，她也没有到西医的医院做具体的诊断。给她治疗之后，发烧退了，四肢关节疼痛缓解了，腹部皮下的疙瘩块就都消失了。后来我就请教一个西医大夫，她说这很可能就是一个脂膜炎。那么我就用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎还是很有效的。再有一个病人，他是西医明确诊断的，用柴胡桂枝汤也是有效的。
       除此之外我还用柴胡桂枝汤治疗过不安腿综合证。不安腿综合证这个证候，我们前面曾经提到过在讲芍药甘草汤的时候，这种病人是四肢酸疼，其中尤其是两下肢酸痛，没地方待，没有地方搁，坐着不合适，躺着也不合适，甚至夜间彻夜不眠，中方把它叫做不安腿综合证，也有人把它叫做不宁腿综合证。如果是辩证为阴血不足、筋脉失养的，你可以用芍药甘草汤。如果又有轻度的阳气不足，或者阳气不能通达的，你只可以用桂枝汤。如果既有阳气不能通达，血虚失养，又有肝气郁结的，你就可以用柴胡桂枝汤。
       我观察到的不安腿综合证的病人常常见于年轻的女性，没干什么活，腿就是酸懒疼痛，怎么待着都不合适。我用过芍药甘草汤，用过桂枝汤，用过柴胡桂枝汤，主要根据辨证情况来用，都有一定的效果。但是这个病过上一个阶段，它容易反复，反复你再用这些方子还是有一定的效果。
       关于柴胡桂枝汤，我们就介绍这么多。
       少阳病的第三个方子是大柴胡汤证，我们学习大柴胡汤的适应证，我想换一种方法，先看方解，然后再看它的适应证。
       大柴胡汤是由什么药物组成的呢？打开讲义145 页，柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣，这就是小柴胡汤去掉了人参和甘草，把两个补气的药去掉了，它加了芍药，加了枳实四枚。在方子里面没有说大黄，实际上大柴胡汤这张方子应当是有大黄的。这就是说，原书它就是这样，但是其它地方的大柴胡汤都是有大黄的，但是《翻刻宋版伤寒论》在这地方，宋版原书就没有大黄，所以后面有一句话说，“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。既然是叫大柴胡汤证，它一定要用大黄。大黄和枳实是半个承气汤，或者说是半个大承气汤吧，再加芒硝和厚朴，这不就是大承气汤吗？加芍药，养血柔筋，缓急解痉，所以从方药组成来看，它以小柴胡汤为基础，它肯定有和解少阳的作用，它又加了半个大承气汤，那它肯定有清泄阳明的效果，因此大柴胡汤和第一个适应证就是少阳不和兼有阳明里实。
       这样的条文在《伤寒论》中，哪一条是呢？一个是104 条，147 页，104 条“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。”胸胁满，这是少阳经气不利；呕吐是胆热犯胃；这显然是少阳经腑受邪、经气不利的证候表现，经腑同病。日晡所发潮热这是典型的阳明里实证的热型，我们在阳明病篇不是有那么一句话吗，“其热不潮，未可与承气汤”吗，所以有潮热这是典型的阳明里实证的热型，这就是少阳不和兼有阳明里实。
       如果要用大柴胡汤来和解少阳、清泄阳明的话，还需要有一个症状，那就是大便秘结，大便不通。所以这104 条的前半条“胸胁满而呕，日晡所发潮热”，再加上“不大便”，这就是大柴胡汤的适应证之一，是少阳不和兼有阳明里实，我想大家没有疑义吧。“胸胁满而呕”肯定是少阳病，“日晡所发潮热”肯定是阳明病，再加止一个不大便。如果再结合我们前面所讲的那个阳明病不大便那一条，兼有少阳不和，舌上白苔者用小柴胡汤那句话，如果结合那条来看的话，我们给这个证候再补充一个症状，就是舌苔黄燥。好，四个症状：胸胁满而呕，日晡所发潮热，不大便，舌苔黄燥，这就是大柴胡汤的适应证。
       非常遗憾的是，这样一个大柴胡汤的适应证，别的医生用过辛热的泻下剂，用过泻下剂以后，大便通了，病人有轻度的下利，可是邪热没有去，所以这个时候就不再用大柴胡汤了，而用柴胡加芒硝汤。关于柴胡加芒硝汤的适应证，我们下面讲104 条的时候具体再讲。我们现在要说的，104 条的前半条，这个病最开始的阶段是一个大柴胡汤的适应证，是指的少阳不和，兼有阳明里实。好，就是这一条。
       还有一个是74 页的136 条，倒数第5 行，“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”我们在这里是用大柴胡汤证和大结胸证相鉴别的。这个热结在里，我们讲这一条的时候，已经说过了，是热结在阳明。复往来寒热，这显然是少阳经有寒邪，正邪交争，互有进退，才出现了往来寒热，因此这里的证候也是一个少阳不和兼有阳明里实，当然要用大柴胡汤来治疗了。所以《伤寒论》中大柴胡汤的适应证之一是少阳不和兼有阳明里实，见于104 条，见于136 条。
       大柴胡汤的适应证之二是少阳胆腑热实证。应当说，少阳胆腑热实证这个名词，我们的教材并没有提出来过，见于103 条，请看讲义的145页，“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。”这一段是讲这个病人的一个简单的病史。所谓“太阳病，过经十余日”，也就是说一个太阳病，邪气已经离开太阳经十多天了，医生反而用了两三次的泻下的方法，又过了四五天，病程虽然拖得很长，但是，如果柴胡汤证仍然存在的话，有是证就用是方，你还可以继续给他用小柴胡汤，这个就没有什么问题了。下面就讲，病情发生了新的变化，“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。”这个时候，就不是用小柴胡汤能够解决的问题了，“与大柴胡汤下之则愈”。不少人认为这里的“呕不止，心下急”和“郁郁微烦”是少阳兼有阳明里实。就“呕不止”这个症状来说，我认为是少阳病小柴胡汤证，“心烦喜呕”，喜呕这个症状的加重，它不是阳明腑实证的临床特征。我们在讲阳明腑实证的时候，阳明腑实证的临床表现中有呕吐吗？有没有？阳明腑实证的临床表现中有呕吐吗？没有吧！不仅没有，还有一句话说，阳明病，其人呕多，不可下，所以呕吐这个证候，不仅不是阳明病本证，而且在阳明病的过程中见到呕吐的，你还应当禁用承气汤泻下，所以你不能把呕不止当成阳明病，那绝不是阳明病的临床表现。“心下急”是阳明病吗？我们在学阳明病的时候，三个承气汤证，腹部的实证表现是腹满，腹胀满，腹大满不通，绕脐痛、腹满痛，哪一个提到心下了呢？都没有。所以阳明腑实证的病位在腹部，不在心下。阳明腑实证的病位不仅不在心下，而且还有一条说“阳明病，心下鞕满者，不可下”，还记得吧？所以绝对不能把心下急，也就是心下拘急疼痛的这个症状当作阳明腑实证。心下急这个症状，应当是小柴胡汤适应证的那个心下支结的这个症状的加重。
       我们讲柴胡桂枝汤适应证的时候不是有一个心下支结吗，你看146 条，“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结”，就是胃脘部有一种支撑的、结滞的感觉。心下拘急疼痛应当是小柴胡汤证心下支结，这个症状的加重。所以“呕不止，心下急”，从病位来说，没有离开少阳，“呕不止”是喜呕的加重，心下拘急疼痛不能忍受是心下支结的加重，病位没有离开少阳，显然也没有入阳明。那么为什么症状加重了呢，这是由于少阳胆热伤津，津伤化燥，因躁成实。这个话似曾相识。邪热与胆腑精汁相合而形成少阳胆腑热实证。阳明胃肠属于六腑之一，少阳胆腑也属于六腑之一。邪在阳明，因热伤津，津伤化燥，热和阳明的糟粕相结，我们把它叫做阳明腑实证。热在胆腑，热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，那是热邪和胆腑的精汁相结，胆汁浓缩，这就形成了少阳胆腑的热实证。
       这个概念我们过去可能没有听过，这基本上是我提出来的，这相当于现在的什么病呢？就是我们今天见到的急性胆囊炎、胆道结石的急性发作，以致急性胰腺炎。
       大家想一想，急性胆囊炎也罢、胆道结石的急性发作也罢、急性胰腺炎也罢，你能把它诊断为阳明腑实证吗？不能把它诊断为阳明腑实证。
       另外，这些证候都有一个特点，它的病变部位在心下而不在腹部，你看都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看胆绞痛的病人，胰腺炎的病人，那病变的部位不都是在心下吗？另外急性胆囊炎、胆道结石的急性发作和胰腺炎的病人不都有呕吐不止吗？都有呕吐不止。所以这里所说的呕不止，心下急，病位不在阳明而仍然在胆腑，只不过小柴胡汤的适应证那是一个胆腑的郁热证，而大柴胡汤的适应证是一个胆腑的热实证。阳明有热证，那就是白虎汤证、白虎加人参汤证，阳明也有腑实证，那就是三承气汤证，少阳病有热证，那就是小柴胡汤证。其实，少阳病也应当有腑实证，胆也属于六腑之一啊，只不过我们以前的医生没有提出过少阳胆腑热实证这个话，因为确实我们不能把心下急和呕不止这两个症状归属阳明。所以我把它看成是大柴胡汤的第二个适应证，叫做少阳胆腑热实证。
       大柴胡汤用小柴胡汤来清解少阳的热，但毕竟是热已经和胆腑中的精汁相结而出现了实像，所以才加了大黄，加上枳实使胆腑的实热邪气通过肠道排出体外，你要给邪气以出路啊，胆汁它就是排入肠道的啊，排入十二指肠的啊，所以胆腑的实热邪气也用大黄、枳实，通过消化道来排出体外。这种病你不用管它大便如何，它病不在阳明。用芍药显然是养血柔筋，缓急止痛，来治疗这种胆绞痛，治疗胰腺炎的这种上腹痛。
       至于这里的“郁郁微烦”，这是邪热和胆腑的精汁相合，邪热就内收、内敛、内聚，因此通常情况下，他表现不了更多的烦。热邪内郁、内聚，和胆腑的精汁相结，从表面现象来看，心烦的症状反而不太重了，所以他就郁郁微烦。“为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，下什么呢？不是下阳明的里实，而是下少阳胆腑的实热邪气。
       少阳胆腑热实证，第165 条讲的还是这个问题，第165 条讲的还是大柴胡汤的适应证之一，少阳胆腑热实证。
       打开讲义146 页，看165 条，“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”首先一个外感病，有发热，出了汗之后，发热并没有缓解。“心中痞鞕”这是少阳实热邪气郁结于胆腑的表现，呕吐是胆热犯胃，也就是我们刚才103 条的那个呕不止，胆腑实火犯胃，胃气上逆，必然呕吐。这个下利是胆腑实火下迫肠道就出现了下利。你看急性胆囊炎的病人，胆道结石急性发的病人，没有不呕吐、下利的，急性胰腺炎的病人也没有不呕吐、下利的，所以这里描述的不是阳明腑实证，而就是一个胆腑的热证、胆腑的实证。
       这是大柴胡汤的第二个适应证，治疗胆腑热实证。
       大柴胡汤的第三个适应证代承气汤用以治疗阳明腑实证和杂病的腹满，杂病腹满之实证。大柴胡汤的这个适应证不见于六经病证篇，六经病证篇里没有，少阳病篇里也没有，而在什么地方呢，在我们《伤寒论》后八篇的那个“辨可下病脉证并治篇”里。“辨可下病脉证并治篇”里头说“阳明病同，发热汗多者，急下之。”在六经病证篇不是说“宜大承气汤”吗，在“可下病脉证并治篇”说“宜大柴胡汤”，“阳明病，发汗汗多者，急下之，宜大柴胡汤”，“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气、大柴胡汤”，这说明什么，说明大柴胡汤可以代替大承气汤来用。
       “腹满不减，减不足言，当下之”，在我们的阳明病篇说，“宜服大承气汤”，可是在“可下病脉证并治篇”说“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气、大柴胡汤。”所以我们在临床上不要光把大柴胡汤当成治疗少阳不和兼有阳明里实的一个方子，而且也可以想到它可以代替大承气汤来用，还可以代替调胃承气汤来用。在“辨可下病脉证并治篇”里头原文我在这里不再引用了，用它来代替调胃承气汤，因为它既有泻热导实的作用，又有宣通气机的作用。
       第四点，治疗差后复发热而脉沉实者。大病好了之后，由于种种原因造成病情的复发，又出现了发热，这个时候，仲景用了一个非常简单的方法来治疗病后的复发热。怎么简单呀？脉浮者，就用发汗的方法，脉沉实者，就用泻下的方法，脉不浮不沉的，通通的用小柴胡汤。这个内容我上次在讲小柴胡汤适应证的时候已经谈到过，但是在六经病证当中，没有提到发汗用什么方子，泻下用什么方子，仍然是后八篇中的“辨可汗病脉并治篇”里头说病后复发热，脉浮的，发汗用桂枝汤，在“辨可下病脉证并治篇”里头说病后复发热，脉沉实的应当用下法，用什么方子呢？用大柴胡汤，不用承气汤，而用大柴胡汤。大柴胡汤和枢机、解郁结、泻里实，对病后复发热，脉沉实，兼有里实的，用大柴胡汤，既兼有小柴胡汤的解热效果，又兼有承气汤的泻实作用，所以用大柴胡汤是非常合适的。
       第五个，治热厥属于里热实证者。这也不见于六经病证篇，在六经病证的厥阴病篇提到了热厥，热厥是什么证候呢？我们在讲太阳病篇的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”的时候曾经提到过，所以热厥，是阳热邪气内伏，阳热邪气内闭、内郁，然后使阳气不能外达，于是乎表现了手脚发凉。一摸，手脚是凉的，这就是身大寒。可是，病人胸腹灼热，舌红口渴，便干尿赤，反不欲近衣，这就提示了是个真热假寒证，这是个热邪内闭，热邪内伏，使阳气不能外达的的一个证候。这种证候，在厥阴病篇把它叫做热厥。对于热厥病的治疗，如果里热没有成实的，用清法，用白虎汤。
       我们在讲阳明病篇的白虎汤适应证的时候曾经提到过一句话，说是“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”，那就是热厥，里热没有成实的，我们用清法。热厥，里热已经成实的，我们用哪个方子治疗呢？
       大柴胡汤是最好的，因为大柴胡汤不仅是泻在里的实热，而且它还可以和枢机、畅气机，解决热邪内闭、内郁，而使阳气内郁不能外达这种气机疏泄不利的问题。
       这是我们从《伤寒论》中学到的大柴胡汤的适应证，因为以后我们就不再遇到大柴胡汤了，所以我就说得多一些，这绝不是我们《伤寒论》讲义教材中在这儿所列的简单的两条能够概括的问题。
       我们在学103 条的时候要特别注意“呕不止”不是阳明病，“心下急”不是阳明病。如果把呕不止和心下拘急疼痛当作阳明病的话，那么我们对阳明病的基本症状表现，对阳明病的基本概念就会发生严重的混淆。
       特别注意阳明病，其人呕多，不可下；也特别注意阳明病，心下硬满者，不可下，所以我们绝不能把呕不止、心下拘急疼痛当成阳明腑实证的临床表现。
       我们在学165 条的时候，注意到这里头有一个“心中痞鞕”，“心中痞鞕”这个症状很容易使我们和我们以前所学过的心下痞的证候（相混淆），这里又有呕吐，又有下利，把这一条单独列出来的话，你很可能会用泻心汤。你看“心中痞鞕，呕吐而下利者”，让你填空填原文的话，你很可能填半夏泻心汤主之。我们题库就有这样的题啊，把这道题列出来，让你去选择，好多同学看到这个都造成半夏泻心汤来治疗。这就需要我们把这个原文特别熟悉。“伤寒，发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”到此为止，在《伤寒论》中，一共10 个方子，10 个方证出现过心下痞，或者心中痞鞕。我们回忆回忆，都是哪些方证。
       首先是5 个泻心汤证，那就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证，还有旋覆代赭汤证是以心下痞或者心下痞硬为主证的。除此之外，还有4 个方证，它们虽然不是以心下痞为主证，但是在它们的病程中都可能兼见心下痞，或者心下痞硬，或者心中痞鞕，这4 个方证是什么呢？首先是桂枝人参汤证，那是一个里虚寒的下利又伴随有表证的发热，张仲景把它叫做协热而利。
       在桂枝人参汤证适应证中出现的那个心下痞是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞于中焦所造成的。这个不是桂枝人参汤适应证的最主要的症状，最主要的症状是里虚寒的下利又兼有表证的发热。另外我们在学太阳病篇类证的时候学到过十枣汤证，十枣汤的适应证是水停胸胁，在《金匮要略》里把它叫做悬饮，由于水邪阻滞中焦气机，可以兼见心中痞鞕，因此心中痞硬这个症状对于十枣汤来说它也是个兼证，或者是或见证，也不是主证。我们在学太阳蓄水证的时候，曾经提到过太阳蓄水，下窍不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，可以兼见心下痞。所以五苓散证中，可以出现心下痞。再有一个方证，就是我们现在学到的大柴胡汤的适应证，由于胆腑实热邪气阻滞，我们在这个热字前面一定要加个实，实热邪气阻滞胆腑气机，就出现了心下气机壅遏而见到心中痞硬。我们后面提到的这4 个方证，应当说，心下痞硬也罢，心中痞硬也罢，也不它们关键的症状，所以我们后面4个方证没有归属于心下痞的范围来讨论，这是应当提醒大家所注意的。
       大柴胡汤在现代临床上怎么用？首先，治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道结石的急性发作。应当说，对于胆囊结石排石效果比较差。对于胆道结石，尤其是胆道结石在急性发作的时候，像我上次曾经给大家提到的寒战高热、胆绞痛、黄疸这三联综合证周期性发作的时候，这叫夏科氏综合证，我用中文的话，是这两个字。这是典型的胆道结石，它包括肝内胆管的，胆管的，胆总管的结石，我们都叫胆道结石，这是胆道结石急性发作的一种表现。胆绞痛急性发作的时候，我们用大柴胡汤加芒硝、金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，四金汤，金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，它有很好的治疗效果。如果疼痛重的，胆绞痛重的，我们可以加元胡，加川棟子。不过川棟子这个药我有点不太喜欢它，川棟子里头有川棟子素，如果他胃里有小的溃疡的话，能够引发胃痛，所以对于一些胃溃疡的病人有胃痛，你想止痛的话，用元胡可以，千万不要用川棟子，用上川棟子他疼痛会加重。所以在这里，胆绞痛虽然可以考虑用金铃子散，就是元胡和川棟子，不是金铃子散吗，如果他有胃的毛病的话，川棟子这个药慎用。蒲黄五灵脂也是一个止痛的小方，但是五灵脂这个药，煮在药汤里头又臊又臭，而且五灵脂到底能起到多大的作用，我也表示怀疑，所以五灵脂我也不用，川棟子我也很少用，木通这个药我现在也不用。
       某个医院有一个老大夫，他有个学术观点，认为人的肝火常盛。你看北京市公共汽车上、大马路上常有人吵架，所以北京人肝火常盛，要保健怎么办呢？常吃龙胆泻肝汤（丸）。结果我们北方好多药厂生产的这种龙胆泻肝汤（丸）里头用的都是关木通，关木通是马兜铃科的植物，结果长期做保健品来吃的话，导致了肾功能的衰竭，这叫马兜铃酸性肾病。这位老大夫家里头（大概孩子辈的）儿子、闺女辈的有两个尿毒证，孙子、外孙辈的也有两个尿毒证，其中一个死亡，其中两个在作透析。
       这种教训我们应当吸取。
       其实，对于马兜铃酸，有的人对它并不敏感，你即使吃了，它也不会引起马兜铃性肾病，可是有的人对它就非常敏感。什么样的人对它敏感，什么样的人对它不敏感，我们现在还没有能够找到甄别的这种方法。
       要是这样的话，这类的药，我们宁可不用，也不要给病人带来不应有的损害。
       大柴胡汤用于治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道结石的急性发作，用它加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。大柴胡汤也用于重证急性肝炎的治疗。重证急性肝炎在治疗的过程中我们常常加茵陈，茵陈可以用到30 克、50 克、100 克，这是一天的量，比张仲景那个时候用的量要多，大多了。大柴胡汤还可以治疗急性阑尾炎，加冬瓜子、桃仁、苡仁。当然大柴胡汤也可以治疗单纯性肠梗阻。我在这里说了，大承气汤用于治疗阳明腑实证，这是热病，治疗杂病的腹满属于实证的，这就是单纯性的肠梗阻。“腹满不减，减不足言，按之则痛”，这就是杂病腹满的实证，用大柴胡汤来治疗。它和承气汤来比较有什么优势呢？因为它有疏通气机的药，又有通腑泻浊的药，这样结合起来，它比单纯用承气汤的这种通腑泻浊导热似乎更加稳妥。我非常建议今后遇到单纯性的肠梗阻你首选大柴胡汤。
       天津南开医院有一个清胰汤，这是很著名的治疗急腹证的一个方子。
       它治疗急性胰腺炎400 余例，当然在急性期，包括配合输液和相应的西医的保守疗法，效果显著。这个清胰汤是什么药物组成的呢？它有柴胡、黄芩、芍药、大黄，你看大柴胡汤的关键药它都有了。柴胡、黄芩是小柴胡汤，芍药、大黄，再加枳实那不就是大柴胡汤的另外三个关键药吗。
       柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝，这就是天津南开医院的清胰汤。它在临床上随机选择400 余例的急性胰腺炎的病人，它有报导的，疗效很好。
       所以你看大柴胡汤的主要的适应证我觉得不是第一个而是第二个，那就是少阳胆腑的热实证。
       大柴胡汤的适应证我们就谈完了。
       我们说少阳病应当禁吐、汗、下，这是少阳病在治疗上应当特别注意的问题，因为汗吐下对于少阳的邪气起不到袪除作用，只能损伤它的正气，少阳又是个小阳，又是个弱阳，经不起打击，所以少阳病要禁汗、吐、下。但是当少阳兼有表证，光用小柴胡汤不能够达到疏解表邪效果的时候，可以在和解的基础上，配合发汗。当少阳兼有里实证，光用小柴胡汤不能够达到通里实的目的的时候，你可以配合通下的药，只是在以和解的基础上兼以发汗，兼以解表，兼以泻下，兼以通里，这不算违犯少阳三禁，但是有一个前提，一定要以和解为先导，一定要以治疗少阳为基础，为治疗少阳来让路，而不能单独的用汗、用下，这是我们应当特别注意的问题。
       少阳病可以兼有太阳表证，可以兼有阳明里实证，也可以兼有太阴脾虚证。如果兼有太阴脾虚证的话，我们用什么呢？我们下次课再谈。