郝万山讲伤寒论-第45 讲阳明湿热发黄证

       大家好，我们上课。
       阳明病篇，我们把热证讲过了，实证讲过了，这样的话阳明病的本证我们就都谈完了，我们下面要谈的是阳明病的变证，在我们的教材里，把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴，我们下面具体谈阳明湿热发黄证的证治。
       阳明湿热发黄，它的成因是什么？我们在讲阳明病概说的时候曾经谈到，阳明和太阴，一个胃，一个脾，两个脏器一膜相连，脾和胃经脉相互络属，所以他们在生理上纳化相依、升降相因，燥湿相济，有着密切的关系，共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收，以及传输、排泄糟粕这样整个消化系统的功能。因此，脾胃是人体的气血生化之源，是人体的后天之本，所以在外感病的病程中，阳明和太阳常常有着密切的关系。
       我们现在要讲的湿热发黄证，从他的成因的角度来说，就是阳明的热，没有从阳明燥化，而是从太阴湿化。阳明不是主燥、太阴不是主湿吗？如果进入阳明的热邪，热盛伤津、津伤化燥、因燥成实，这就形成了阳明的腑实证。如果进入阳明的热邪，没有从阳明燥化，而从太阴湿化的话，这当然需要人体素质的条件，这就是素体脾气不足，水湿内盛，这个时候就有可能阳明之热和太阴之湿相合，湿热相合就形成了，阳明的湿热发黄的证侯。
       形成湿热发黄证以后，它的主要临床表现，也就是说，湿热发黄证的主证是什么，我们在这里根据《伤寒论》原文所提到的，主证中提到了“小便不利”，提到了“但头汗出，身无热，剂颈而还”，提到了“身黄如橘子色”，也提到了“腹满”，也提到了“渴饮水浆”和“心中懊恼”。
       我们分别把湿热发黄证中，出现的这些主证，它们的病机做一个介绍。
       小便不利，是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄，所以就表现了小便不利的症状。我们人体体内有湿邪，机体本身应当有驱湿邪从小便而外出的这种机能，但是湿和热相结合以后，就像我们以前曾经说到的，“湿热相合，如油入面，难解难分”，湿由于受到热邪的这种牵制，就不能够从小便外排，所以它表现了小便不利。
       “但头汗出，身无汗”，我们前面也提到了这个症状，就是热欲外越，因受湿邪的牵制而不得越，所以表现了身无汗，但是头部毕竟是“诸阳之会”，头部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到但头汗出。
       《伤寒论》中的“但头汗出”的“但”字，它不是表转折的，它的意思是“仅仅”、“只是”，只是见到头上出汗。原文还说“剂颈而还”汗出到脖子这个地方就回来了，脖子下面没有汗，这正是体现了热欲外越而为汗，受到湿邪的牵制而不得外越，所以身上没有汗。这样的话，湿不得泄，热不得越，湿热郁蒸体内，一个是迫使脾之本色外露，脾之本色是黄色，所以就出现了发黄。
       在《伤寒论》里，发黄放在了阳明病篇和太阴病篇，都和中焦脾胃有关。所以我认为古人关于发黄，之所以放到阳明和太阴病篇来讨论，是把发黄的这种黄的颜色，和中焦脾土联系起来的结果，并没有特别的提到肝和胆。
       五色归属于五行，这显然是属于五行学说的概念。关于五行学说，我们应当说，在《中医基础》里，在《诊断学》里，在《黄帝内经》里都学到过。不过我觉得，我们现在对中医的五行学说，可能没有太了解到它的本来的意思。我前面曾经说过，五行的“行”是指气的五种运动方式，而我们一般情况下呢，把“五行”和“五材”混淆起来了，认为木、火、土、金、水，是指的具体的五种元素、五种物质，认为构成大自然的是这五种物质，实际上一旦形成物质以后，它就是“形而下’的东西，它不能够再化育生命。
       《黄帝内经》有一句话，叫做“在天为气，在地成形”。五行是讲的“在天为气”的气的运动，五材是讲的“在地成形”。我们看得见，摸的着的木材、火焰、金属、水和广博的大地，那么看的见的、摸的着的这些东西，充其量就是五材。古代《左传》就有“天生五材，民并用之”的话，它是“形而下”的东西，它不能够再化育生命，只有“形而上”的气的运动，才能够化育生命。
       所以张仲景所写的《伤寒卒病论集》也就是我们通常说的，《伤寒卒病论》的自序，说“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏”，这显然是指的大自然界气的运动状态，正因为天有五行，五类气的运动状态，才化育了生命，所以所有的生命，无不被打上五行的烙印。
       我在前面曾经说过，中医在研究，人体的生理和病理的时候，所采取的方法是仰观天文，俯察地理，中知人事。实际五行学说也是仰观天文，俯察地理，中知人事得来的。仰观天文，白天是看太阳，其实不用看，都知道有太阳。俯察地理，地面上有昼夜之分，这就有了阴阳。这个问题我们在前面已经说过了，如果没有太阳的光和热的辐射，没有地球的自转，地球上没有阴阳之分，就不会化育生命。如果这种阴阳二气的变化，是不稳定的，是特别激烈的、剧烈的，那也不会化育生命，这是我们前面已经讲过的问题。晚上看天象，看什么，看北斗七星，当北斗七星的斗柄，指着东方的时候，晚上看，不要早晨看，我们晚上看北斗七星的斗柄指着东方的时候，地面上的季节是什么？俯察地理，地面上的季节是春天，春天我们观察到了什么样的动、植物的生长状况？树木的根须向下迅速地生长，树木的枝条向上迅速地生长，种子生根发芽，所以古人是观察到了气的一种展放的运动，向四周展放的运动。动物怎么样？冬天在山洞里冬眠的狗熊，冬眠的时候，它是把身体团成一个团儿，以减少体表面积，减少热量的消耗和散发。到了春天的时候，春风唤醒了狗熊，然后狗熊就爬出山洞，伸个懒腰，打个哈欠，这是一派舒张的气象，支配着它的这种生命活动。它感觉到它的胃肠气机还有些呆滞，食欲不振，所以它就本能的到森林中寻找一种，具有轻度泻下作用的果子吃，吃完了，把一冬天的存积在胃肠的积垢排出体外，好！唾液分泌多了，食欲旺盛了，开始了一年的新生活。冬天在山洞里冬眠的蛇，也是把身体团成一团儿，一种收的现象，然后春天呢，它就把身体打开，爬出了山洞，开始一年的新生活。古人正是仰观天象，北斗斗柄指东，俯察地理，看到了动物和植物的这种展放的状态，就认为在春季，是一种展放的气的运动，支配着自然界一切生物的生命运动。这种展放的气的运动，我们如果用箭头来表示的话（四个指向四面的箭头），就是这样的，用一个什么样的字来表述这种展放的气的运动呢，古人用了“木”字，所以“木”字在五行中，它指的不是具体的木头，而是代表着气的一种展放的运动。
       当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏季，这个时候，植物的地面部分繁茂地生长，动物也非常活跃，交朋友，搞对象，垒窝，非常活跃，那么古人观察到，夏季的这种地面上欣欣向荣，一派繁茂的景象，认为是一种上升的气的运动，支配着自然界一切生物的生命运动，我们用这样一个箭头“↑”表示，表示夏季气的运动特征。用一个什么样的字来表述这种气的运动特征呢？当然用一个“火”字，火性炎上。
       我们在坐的都做过饭，做饭的时候都把锅放到火焰的上面，没有人把锅放到火焰的旁边，靠热辐射来做饭，更没有人把锅放到火苗的下边，所以实际上你就在利用着火性炎上的道理。
       我想我们大家都看过，《西游记》这本小说，小说里描述着，唐僧师徒被妖魔给抓到洞里边去了，然后一个小妖精对师傅说，“师傅，咱们把他们都蒸吃了，猪八戒皮糙肉厚，放在笼屉的最下层，唐僧皮肉比较嫩，放在笼屉的最上层，这样离火近一点呢，猪八戒他就烂得快一点儿，所以这样的话，一锅都熟了。”孙悟空听完了之后，对猪八戒说，师弟，他们是外行，他们不懂得火性炎上的道理，说，你在底下倒挺舒服，笼屉是上面温度最高，所以师傅可受不了，我必须采取办法。虽然是小说，但是我们发现，孙悟空毕竟修炼过500 年，他懂得火性炎上的道理。而那个小妖呢，刚刚由动物变成人形，他想到离火近，就会热一些，实际上他不了解火性炎上的道理。所以古人用一个火字，在五行中，不是指的具体的熊熊燃烧的火焰，而是指的气的一种上升的运动。
       当北斗七星的斗柄指着西方的时候，地面是秋季，我们看到了什么现象呢，植物的枝叶末梢干枯了，植物的根的末梢也干枯了，营养也向收，营养向种子贮藏。动物怎么样呢，我们有一句话说“秋后的兔子怕鸟枪”，为什么呀，秋后的兔子拼命地吃，往体内积聚脂肪，秋后的狗熊也往体内积聚脂肪，古人观察到了这种现象就认为在秋季是一种内收的气的运动，支配着自然界一切生物的生命活动。
       内收的气的运动我们用这样的箭头来表示，用一个什么样的字来表现这种气的内收运动啊，用金属的“金”，因为金属是人们已知的自然界中密度最大的一种物质，所以用金属的这个“金”标志着气的内收运动，标志着收敛，标志着内聚，所以“金”字在五行中它指的不是具体的金属，而是气的内收运动。
       当北斗七星的斗柄指着北方的时候，地面上是寒冷的冬季，万物深藏，叶子千万不要长出来，长出来就会冻死了，种子要藏在土里头，千万有能露头，露出头就冻死了。蛇也冬眠了，狗熊也冬眠了。古人观察到这样的自然界的物候，就认为在冬季是一种下降的、是一种潜藏的运动支配着自然界一切生物的生命活动。用一个什么样的字来代表这种气的运动、潜藏运动呢，当然我们会想到是用一个“水”字，“人往高处走、水往低处流”这是我们经常所说的一句话，气的下降运动用“水”代表最合适。
       所以五行中最早只是四行，它分别代表了木气的展放、火气的上升、金气的内收、水气的下降。如果说木气的展放和火气的上升是气的阳性运动的话，那么金气的内收和水气的潜降就是气的一种阴性的运动。
       气的运动由阳性转为阴性的时候，中间要有一个过渡阶段，因此，在古人就在夏季的末尾加了一个长夏这样的季节，这个季节暑热未退，气候潮湿，气的运动处于一个什么状态呢，似乎没有特别的舒展，也没有特别的内收，既没有特别的上升，也没有特别的下降，就处于一个展放和内收、上升和下降的一种相对均衡的状态，大家想一想这个季节多么闷热啊，自然界的一切东西都在这种闷热之中逐渐逐渐地变化，动物在孕育胎儿，植物在孕育果实，这就是一个变化的这种状态。这种气的运动，相对来说，和升和降相均衡，展放和内收相均衡。
       用一个什么样的字来代表呢，用一个“土”字，所以“土”字在五行中不是指的具体的土壤，而是指的气的一种相对稳定的一种运动。这也是一种运动，只不过是相对稳定的一种运动。
       一年四季，气由展放到上升，到暂时的相对平衡，到内收，到下降，这就构成了一年四季。正因为一年之中，有木、火、土、金、水这五种气的运动，才使植物有了生、长、化、收、藏这样五个生命节律。
       年复一年、日复一日，五行像阴阳一样给自然界所有的事物无不被打上五行的烙印。
       大家说了，五行的烙印在哪里呢？你看我们这儿的桌子是木头做的，木头上有年轮，年轮就是五行打上的烙印。在春季的时候，气开始展放，植物的细胞开始增大。夏季的时候，气的上升运动支配着自然界一切生物的生命活动，所以它的细胞长得最大。秋季气内收，细胞开始缩小，冬季气潜降，细胞不长了，留下一圈年轮。事实上树木上有年轮，南极洲的冰层上有年轮，大鱼的鳞片上有年轮，乌龟的背壳上有年轮，马牛羊的牙齿上有年轮，所以世界上的一切生命，无论是动物还是植物，甚至自然界，南极洲的冰层都被打上了五行的烙印。
       我又说到《西游记》了，这个孙悟空总想跳出三界外，不在五行中，那个如来佛呢，开始拿手把他抓住了，一个肉红的柱子，撑着一股清气，那是如来佛告诉孙悟空，你无论多大的本事，也得受大自然的支配。五个手指代表什么？代表五行，你得受大自然的支配，你想跳出三界外，不在五行中，谈何容易啊。可是孙悟空执迷不悟，如来佛怎么继续教育他的呢，把他扣在五行山下，要你再去思考五行对你的支配，也就是大自然对你的支配。所以五行是化育生命的气的运动变化规律。
       因此我认为阴阳五行是大自然界的一种规律，只有这样的规律周而复始的、平衡稳定的运动才能够化育生命。因此《黄帝内经》才说“五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”它不光是阴阳，而且把五行（《内经》也叫五运）也加进去了，这是大自然的规律。天有五行，人有五脏，所以古人就是这么认为的。
       既然自然界有五行这种气的规律，人就化育了五脏系统，五脏系统的相互协调，这就构成了整个人体。所以我们按照气的一种运动方式来理解五行的话，我们就想到了一个问题，有的书上说，肝通于木气，这完全对的，肝是要疏泄的，肝是要展放的，但是肝气的正常生理功能，你写成“生发”是可以的，这个生是生根、发芽，你要写成“升发”是不对的，因为这个“升”不是肝木的正常生理运动，而是火气的运动状况。所以讲肝能用这个生发，生根、发芽是气的一种展放，我们疏肝可以利尿，疏肝可以通便，疏肝可以调经，疏肝可以治疗由于情志、情绪不稳定引起的心绞痛的发作，引起的胸闷憋气。
       你看，通过疏肝，气是向四周运动的，所以肝的正常的生理功能是生发而不是向上升。如果肝主升的话，那就错误的理解了木气的正常的运动规律。我们讲到肺气的肃降，有的书上把这个肃当成清肃的肃，认为呼吸道可以排出吸入的异物，实际上是理解错了。肃者缩也，肃就是缩，这两个字声音相近，可以通假，所谓肃降就是收和降，和那个肺主的宣和发正好是相对的，肺既可以呼气，也可以吸气，最主要的是肃降，它把自然界是的清气，也就是氧气吸入体内。
       自然界一切东西都在不断的振动中，那么这种振动就是一种气的运动，都会有影响。你比方说音乐，音乐是乐器所发出的声波，通过空气的传导，我们耳朵接受了之后，这是我们听到的音乐的声音，那么音乐作为一种声波它对我们人体气的运动就会有影响。不仅对人体气的运动有影响，对动物、对植物、对自然界的一切生物都有影响。
       日本有一个先锋音响公司用蔬菜做实验，它用三个种西红柿的大棚，给一个大棚放迪斯科和摇滚乐，给另外一个大棚放古典音乐，给中间的这个大棚不放音乐，最后在收获的季节发现放迪斯科、摇滚乐和不放音乐的相比，减产10%；放古典音乐的和不放音乐的相比增产15%。那西红柿有耳朵吗？没有。它怎么能听得懂音乐啊？它不是听，是音乐声波作为一种气的运动的一种能量，对植物的细胞的一种按摩。
       美国有个农场主，他种老玉米，它的玉米比别人的产量都要高，许多农场主到他那个地方参观，发现他的种子，他的耕作和别人没有什么区别，那么为什么他的产量总是高呢？所以好多农场主就观察他，后来发现这个农场主特别喜欢听古典音乐，而且在他那么大面积的耕地里，只要有电线杆子的地方他都放着音箱，他工作到什么地方，这种古典音乐就伴随他到什么地方，所以他的老玉米也在音乐声波的沐浴中茁壮成长。
       既然植物的细胞能够感受音乐声波的能量，那动物就别说了，所以那些奶牛听着轻松柔缓的古典音乐，奶牛产量增多，那些奶羊听着轻松柔缓的古典音乐可以产奶量增多，这完全是客观的事实。音乐的声波对动物和植物的一种物理效应的影响，对我们人来说，音乐的旋律所表达的感情可以对人引起一种心理效应，那么这种心理效应又可以进一步产生生理效应，而达到调整健康的这种效果和目的，所以我们讲音乐治疗常常可以利用五行之间的规律，五行和人体内脏的关系来设计音乐治疗的方案。
       前些年，我和八一电影制版厂的作曲家合作，制作过一套五行音乐。
       在五行中，角、徵、宫、商、羽分别对应着木、火、土、金、水这五行，所谓角、徵、宫、商、羽，是古代五声音阶中的五个唱名，如果它要对应我们现在的阶音的话，角、徵、宫、商、羽相当于mi、so、do、lai、la。如果我们以为mi 主音，这就是以角，mi 就是角，以为主音作成一个旋律，作成一个乐曲，再加上适当的配器，注意适当的节奏，那就是角调式音乐，听完了之后呢，就容易使人体气进行展放，所以如果气轻度的不够展放的，我们就让他听角调式音乐。如果这人太兴奋，不能够安静下来，或者失眠，那我们就用商调式音乐或者羽调式音乐，商调式是以lai 为主音的音乐，羽调式是以la 为主音的音乐，这样的音乐呢促进气的内收，促进气的下降，就利于催眠。许多催眠曲是商调的，是羽调的。所以那个喜庆音乐，或者是角调的，或者是徵调的，是使气展放，是使气上升，这都是一种喜庆音乐，如果你作成商调式音乐，那就利于气的内收。
       我们再说说颜色，我们为什么要讲这段话呢？主要是讲什么使“迫使脾之本色外露”。颜色是什么？颜色是物体发出的不同波长的电磁波在我们视觉器官中的反映，既然是一种电磁波，它就是一种波动，它就能够干扰和影响人体气的运动。
       有一次我到一个同学家去，那个同学妻子我从来没有见过，一到他们家，我发现墙是一种淡黄色的，窗帘是一种米黄色的，床罩是一种杏黄色的，沙发布和木地板全是黄色的。我心想，怎么进了你们家像进了皇宫一样。过了一会儿，那个嫂夫人端着果盘出来了，我一看，上衣是土黄色的，裙子是一种鹅黄色的，我心里若有所动，我想这个嫂子一定有消化系统的毛病，因为这个颜色的布置是她布置的，她一定有消化系统的毛病。然后我就说，我从来没有见过大嫂，我想大嫂可能会有些消化系统的毛病。那个大嫂瞪着眼睛，非常奇怪，你怎么一看我就知道，告诉你吧，我有胃溃疡、有十二指肠溃疡、有溃疡性结肠炎，还有胃下垂。我说这个房间的布置一定不是大哥布置的而是你布置的，为什么你都弄成黄色的，她说我就觉得黄色舒服，为什么？正因为她脾土太虚了，她就需要这样波长的电磁波来帮助她。
       有人在精神病院做过这样的实验，给精神分裂证狂躁型的病人把房间布置得像洞房一样，全是红的，结果发现这个病人就狂躁的不能抑制下来，就给他用镇静药，是平常的一倍，病人才稍稍地睡下来，你说这不是红色的作用吗，红色不是使气上升吗，使人兴奋吗？你说外周的环境对这个病人能没有影响吗？
       有一个记者，也是一个作家，写了在巿场上流行的不少书，是一个女的。有一段时间她老上我们家去，我以为她想了解医生的生活起居，医生的一些观点，可是每次去的时候呢，不是黑裙子、白上衣，就是白上衣、黑裙子，然后白帽子、黑带子，或者黑帽子、白带子。有一次我爱人就说，唉呀，你这个帽子不好看。她说为什么不好看啊。“要是白帽子、黑带子的话，就好像是……”，不好意思往下说‘丧服’，没有说这两字。她说我就喜欢这两个颜色。这个时候我就说了，根据你这种偏爱颜色，我觉得你不是有呼吸系统的问题，就是有泌尿系统肾的问题。她一下子就站起来了，不瞒您说，我多次来您家，我就没好意思开口，我有肾小球肾炎，现在肾功能不太好。所以肾病的病人，她就希望有黑色来补她的肾，用这种波长来补她的肾。为什么她又喜欢白色啊，白色入肺，金生水呀。
       所以五行的这些基本知识，我想我们应该从气的运动这个角度来看。
       有些地方说五行，不理解为什么用个“行”字，他就把这个行字说成五行（hang），为什么说成五行（hang），是古人把自然界的一切事物分成五大类，一类就是一行（hang），所以把它叫做五行（hang），还在大学课堂上给同学们讲，说念五行（xing）是不对的，应该念五行（hang）。我想这个说法我们也琢磨琢磨，也许会有他的道理，但是我觉得没有道理。
       五行就是讲气的五种运动方式，是古人仰观天像、俯察地理、中知人事得出来的自然界的一种气的运动规律。
       这样的话，我们再返回来讲这里的问题，湿热郁蒸体内，迫使脾之本色外露，按照古人的思维，当然脾之本色就是黄色，所以把发黄归属于太阴病，把发黄归属于阳明病，我想我们就可以完全理解了。现代人们一看到发黄就想到了肝胆，就想到了肝炎，所以在我们书上关于发黄的病机就有了另外一种说法，说湿热郁蒸体内，阻遏气机，使肝胆疏泄失司，胆汁不循常道，逆流入血，泛溢肌肤，发为身黄。那么这个发黄说，叫做“胆黄说”，而关于迫使脾之本色外露这个学说，我们把它叫做“脾黄说”，这就是关于湿热发黄的机理，古代和现代有两种不同的解释，我觉得这是无关紧要的。
       为什么身黄如橘子色呢，橘子的颜色像我们喝的橘汁，如果染在白衬衫上的话，就是一种非常鲜亮的黄色，这提示了热大于湿，因为热是阳邪，湿为阴邪，湿热发黄，湿热相合导致的这种发黄，你是判断为阳证呢还是判断为阴证呢，主要看看热和湿谁轻谁重。如果是热大于湿的，这肯定是阳邪大于阴邪，那就是阳黄；如果是湿大于热的，那就是阴邪大于阳邪，这就是阴黄，所以阴黄不一定是寒湿，但是寒湿肯定是阴黄了，但是对于这种湿大于热的发黄，因为湿邪是阴邪，湿大于热，那就是阴邪大于阳邪，那也是阴黄。所以对阳明湿热发黄来说，它之所以归属为阳明病篇来讲，那都是热大于湿的，腹满是湿热阻滞气机，湿热阻滞，气机不利，它在阳明、在太阴嘛，而脾主大腹，湿热阻滞腹部气机，当然它可以有腹满这个症状。“渴饮水浆”是湿热互结，津液不化，同时也有热盛伤津的问题，两个因素都有，其中以湿热互结，津液不化这个因素为主。至于心中懊憹是湿热互结、郁热扰心。心中懊憹这个症状是心烦的重证，什么情况下才可以见到心烦的重证呢，只有郁热扰心，热郁在体内而不能向外发越的时候，上扰心神才出现了心烦的重证——心中懊憹。
       在《伤寒论》中一共有四个方证可以出现心中懊憹：第一个方证是栀子豉汤证，它是无形邪热蕴郁心胸，留扰胸膈，所以它是郁热，郁热扰心，轻的心烦不得眠，生的反复颠倒，心中懊憹。
       第二个方证是水热互结的大结胸证，水热互结，这也是热郁，郁热扰心也可以出现心中懊憹。
       第三个方证是我们上两次课提到的大承气汤适应证，大承气汤的适应证是邪热和阳明糟粕相，邪热和有形的糟粕相结，这个热也是郁的，所以郁热扰心可以见到心中懊憹。
       至于阳明湿热发黄证，湿热互结，这绝对是郁热，郁热扰心可以有心中懊憹。所以当我们遇到一个心烦的重证的病人的时候，你要考虑到这是无形的热郁呢，还是热邪和有形的病理产物相结，造成的郁热扰心呢。如果是热邪和有形的病理产物相结的话，你再分析这个有形的病理产物是痰、是水、是饮、还是湿、还是阳明的糟粕，然后再仔细地分析它。
       以上的证候，就是在阳明病篇所涉及到的湿热发黄证的全部的临床表现，那么治法显然是清热利湿退黄，用什么方子？《伤寒论》中提供了三个方子，这就是茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。
       这三个方子倒底怎么用，我们讲原文的时候再具体谈。
       现在呢我们就看一看《伤寒论》中的原文，请大家打开讲义123 页，看原文199 条，“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”这个阳明病是阳明有热的证候，阳明有热，热迫津液外越，理应当多出汗，当然这个“无汗”是因为湿热相合，热不得外越的表现，所以身无汗，有的见到但头汗出，有的不一定，就是身上没有法，“小便不利”是湿热相合，湿不得下泄的表现。“心中懊憹”，我们刚刚讲过，正是湿热相合，郁热扰心的表现，这样的话，热不得外越，湿不得泄，郁蒸体内，其结果必然会导致发黄，所以199 条是讲的阳明湿热发黄的主证，或者说是阳明湿热发黄的成因。
       看第200 条，“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”这个发黄是阳明病误用火疗之后热伤营血的发黄，不是湿热发黄，指热伤营血的发黄，放在这里，和湿热发黄相鉴别。阳明病是热证、是实证，“被火”是误用火攻，“额上微汗出”和那个“但头汗出”是类似的，但病机不同。这个“额上微汗出”是因为热病用火疗，热盛伤阴，汗出无源，因为汗是人体的阴液所化，热证用火疗，它必然是火上加火，就会伤阴液，阴液被伤，汗出无源，所以身上没有汗，只是脑门上有微微的汗出，当然这个“微汗出”和我们前面所谈到的“额上生汗”的阳气上脱的汗是不同的，这里头没说“额上生汗”，只是“额上微汗出”，因为化源不足了，不能表现为全身出汗。“小便不利”，这个小便不利也是阴液亏乏的一种表现，阴液亏乏，化源不足，所以尿少，热伤营血，营气不布，所以身必发黄。这和火邪伤阴内热证的发黄，还有我们的第6 条提到的风温误火之后的发黄病机都是一样的。热伤营血的发黄放在这里和湿热发黄相鉴别。
       下面看236 条，“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也，但从汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此类瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”阳明病是指的里热的证候，有发热、有汗出这是热邪能够向外发越，阳明病就应当有发热，就应当有汗出，这是热迫津液外越的表现，热能够外越，它就不能够发黄。“身无汗，剂颈而还”，这是热邪被湿邪牵制而不得外越的表现，“小便不利”这是湿邪被热邪牵制而不得下泄的表现，“渴引水浆”我们刚刚谈到过，这是湿热互结，津液不化又有热盛伤津的表现，所以原文说“此类瘀热在里”，这里的瘀，他用了一个瘀血的瘀，提示了湿热瘀结于血分，所以我们在治疗湿热发黄的时候要加血分药。“身必发黄，茵陈蒿汤主之”，茵陈蒿汤是治疗湿热发黄的一个最基本的方子，它的药物组成有茵陈蒿、栀子、大黄三味药。
       我们打开讲义124 页，“茵陈蒿六两，栀子二四枚（擘），大黄二两（去皮）”，今天茵陈蒿汤我们做成注射液，就叫茵栀黄注射液，是治疗湿热发黄的一个最基本的方子。有人做动物实验观察到这三个药，用的时候，联合用、同用，利胆、退黄、催胆的效果最好，你感到大黄太苦寒，你不用大黄，光用茵陈和栀子，利胆、催胆的这个作用就比较差，所以大黄这个药在这个方子里能起一个动药的作用，加上这个药，这个方子就活了，就好像桃核承气汤里头加一个温通的桂枝，这个方子就活了；像补中益气汤里头加一个薄荷，加一个升麻，这个方子它也就活了，而不是说一大堆很死的益气的、养血的、养阴的药，在一大堆这种益气的、养血的、养阴的药中，加上一点具有推动作用的药，促使气的活跃，就使这个方子活了。茵陈蒿汤中的大黄，这本身有催胆、利胆的这个作用，而在整个方子里加上它，这个方子就有很好的效果，做动物实验的时候，不用它，效果就很差，我们对湿热发黄的重证的病人用茵陈蒿汤，要一天吃两付药，也就是吃四次药；如果轻证的病人，你一天吃一付药，吃两次药就可以了，要一直吃到黄疸消退，不要中途停药，中途停药就容易造成反跳，这一反跳，在治疗效果上就会比较差。
       好时间到了，我们这节课就讲到这里。茵陈蒿汤的其他适应证和在临床上怎么用，我们休息一会儿再讲。