戴丽三医疗经验选-医案-蛔厥腹痛

       患者×××，九岁。其父代诉：“病已三日，呕吐发一热，手足时冷，腹痛不能按”。某医院曾考虑手术，因家人反对，故转余急诊。症见：腹痛剧烈，患儿直挺其胸，两眼上翻，烦乱不安，频频以手抓唇。诊其脉则闭伏异常，视其舌，苔黄而燥，舌体满布槟榔状之花点，唇赤面黄。显系湿热积滞，胃浊不化。至于舌现槟榔状花点，则属蛔虫之征。蛔虫为患，故腹痛不能忍。气机郁滞，故脉闭伏。今发热实非外感，热深厥深，故见手足厥冷。先其所急，应予清肠胃湿热，兼以安虫治之。用自拟方安蛔止痛汤。处方：
       茵陈6克 炒苍术6克 川芎6克 青皮6克 炒杭芍6克
       厚朴6克 砂仁4.5克 焦山楂6克 焦黄柏6克
       苦楝根皮4.5克 烧乌梅3个炮姜3克
       盖虫之寄生肠胃，赖湿热而繁殖。茵陈专清肠胃湿热，苍术燥湿健胃以安脾。川芎行气开郁，杭芍和肝养血而缓急迫，青皮、厚朴散积消痞而宽中，均有疗腹痛之功。砂仁行滞气，焦山楂消胀散结，更用苦楝皮，黄柏、乌梅以泄热杀虫。加炮姜辛温反佐，以制苦寒。
       二诊：上方服后，吐蛔二条，腹痛稍缓，烦乱亦减，呕逆渐定。但不时仍有腹痛，脉仍闭伏，发热未退，大便已四日未解。此营卫失和，里热积滞。本“通则不痛”之旨，用桂枝汤加大黄。处方：
       桂枝6克 炒杭芍6克 大黄6克 （后下）甘草3克
       生姜2片大枣2个
       仲景桂枝加大黄汤，原方芍药量为桂枝的两倍。余今用为等量，为桂枝汤原方，目的在和营卫。加大黄以泄里热，通其便而不伤中，与仲景重用芍药配大黄以治里实腹痛者有异。
       三诊：服药一剂，大便得通，热稍退，手足转温。多日来闭伏之脉，今转弦数满指，是病情向愈之征。但舌仍黄燥，脉证俱实，虽经用下，但积热未消，仍应再下。方用杨栗山升降散和仲景四逆散合方化裁：
       僵蚕4.5克 蝉蜕3克 炒柴胡4.5克 炒杭芍6克
       炒枳实4.5克 甘草3克 炒黄连1.5克 炒黄芩4.5克
       大黄4.5克 蜂蜜（每次一匙，点酒少许分三次兑入）
       方中僵蚕、蝉蜕、大黄、蜜酒，乃升降散去姜黄也。僵蚕、蝉蜕驱风散热，大黄泄热通腑。酒引诸药上达，蜜导诸药下行。柴、枳、芍、草四逆散也。柴胡散肝胆经热邪，合枳实消心腹、肠胃中结气，且可升清降浊。芍药、甘草并用，可缓急止痛，加芩，连清热除湿。全方主旨，清热导滞，升清降浊，疏肝泄热，且解表和里，荡滞通便。
       四诊：上方服后，下燥粪甚多，热势又减，脉由弦数转缓，身体已能俯仰，烦乱已除，腹中有时隐痛，舌苔黄燥稍退。此积热未尽，仍应清热导滞。用升降散加甘草：
       僵蚕4.5克 蝉蜕3克 姜黄4.5克 大黄4.5克 甘草3克
       蜂蜜（每次一匙，点酒少许分三次兑入）
       五诊：服上方后，续下燥粪，病者神态安宁，发热全退，腹部微隐痛，惟小便短赤。此湿热未尽，宜清热利湿。仿叶氏治湿热法。处以下方：
       茵陈6克 茯苓9克 苡仁6克
       通草3克 木通3克
       连翘4.6克 焦栀仁3克 焦黄柏4.5克 杏仁4.5克 藿香4.5克
       滑石6克
       方中栀仁、苡仁、茵陈，茯苓，清热利湿，木通、通草导热下行，杏仁利气、宣肺，藿香行气、助胃，止心腹之痛，滑石利湿，黄柏滋水清热。
       六诊：服一剂后，患者神清气爽，六脉平和，腹已不痛，小便清长。继予甘露饮，清湿热，养阴液而愈。
       [按]：本证初诊，颇似仲景乌梅丸证。然乌梅丸证所治之蛔厥，是因脏寒，蛔上入胃所致。本证虽由虫积引起，但湿热积滞，大便燥结。故先用安虫止痛，继用清热导滞。复经数次攻下，才使病势由重转轻。若不及时议下，则变生他症。