朱良春经验精华全集-朱良春老师治疗心病使用“对药”临床经验与特色

       1、风心首重治血，以通为补用“对药” 朱师治“风心”首重治血，其用药特色为“以通为补”，风心多见左心二尖瓣膜障碍(包括闭锁不全和狭窄)引起左心房扩张肥大，导致肺循环郁血，渐致左右心室扩大，甚至出现心力不足。症见心慌气短，呼吸困难，胸闷痛，咳喘，咳血，心悸，浮肿等证。朱师辨证使用“对药”分述如下： ⑴、益心通脉，宣通肺络，泄化痰浊治咳喘。朱师指出，心肺同居上焦，风心之咳喘，是心脉淤阻，气血不畅，导致肺部郁血，宣降失职，痰淤夹湿浊逗留。朱师选“杏参散”(三因方)加味，常用桃仁、杏仁为对，以宣肺行淤，镇咳通络，破结通便。人参、桃仁为对，以益气通脉，扶正降逆。杏仁、桑白皮为对，以下气平喘，宣肺利水。紫石英、远志为对，以镇静平喘、祛痰止咳，交通心肾。或加补骨脂、胡桃肉为对，以温通心肾，秘摄真元。紫河车、人参为对，益损平喘，返本还原。虚喘甚者加蛤蚧粉(2克分吞)与人参为对，乃取“参蛤散”之意，以补肺益肾，固精助阳，定喘止咳。 ⑵、消淤宁络治咯血，益气固本寓其中。朱师指出，风心之咯血，一方面是气虚不能帅血归经，一方面是淤阻而新血难守。虚实错杂，殊难措手。常选唐容川氏治“淤血乘脾，喘逆喘促”之“参苏散”加味，每收速效，常用人参，苏木为对，一补一泻，补中寓泻。且苏木甘咸辛，咸主入血，辛能走散，败浊淤积之血行散，则血行无阻，诸症自愈。或加花蕊石、茜草为对以化血为水。茜草能行能止，酒制则行，醋炒能止，降而行血，降则血止喘平。或丹参、黄郁金为对，以清气、降气化痰，活血，宁血去淤。盖气降则火降，而痰和血亦各循其所安处而归原矣。更妙在朱师每用韮菜汁两小杯合药汁，乃取“饮生韮菜汁，治上气咳喘欲绝，可下膈中淤血之说。”朱师用药，每每病愈重而药愈精，似此三对平常药，临证信手拈来，而屡屡应手取效，乃是朱师“对药”临床经验之典范。 ⑶、脉分阴阳治心悸，施补当分温和清。朱师治疗“风心”之心悸，先以脉象分清阴阳，阳虚者，脉濡细迟缓或结代，治以补而兼温，方选“参附汤”合“桂枝加龙骨牡蛎汤”。常用人参、附子为对，以温而兼润，补而能固，人参得附子则补益之力更厚，附子得人参则温煦之力更宏。鹿角片、桂枝为对，以补虚兴阳，益气填髓，且刚而不燥，和而不烈，合白芍、甘草为对，龙骨、牡蛎为对，以敛精镇逆，调和阴阳，和营敛汗。阴虚者，脉象细数或促，治以补而兼清，且注重通脉之品，朱师喜以“生脉散”加味，人参、五味子为对，乃取酸甘化阴，滋液扶正，又重用柏子仁、麦冬为对，以透心肾，益脾胃，除风湿。柏子仁质虽润而性却燥，与麦冬为伍，可谓一润一燥。阴阳两虚者，脉多微细结代。朱师喜以“炙甘草汤”化裁。常用太子参、合欢皮为对，以调畅心脉，益气和阴。黄芪、丹参为对以益气通脉，茯苓、甘草为对，以健脾和中且重用甘草以通脉。又加玉竹、麦冬为对，以益气和阴，补而兼清，且大剂玉竹能缓解心悸怔忡，对风心心衰有特效。 ⑷、痹痛先分阴阳偏，通脉宜分温和养。朱师指出，风心之痹痛，乃风寒湿之邪深伏，心脉闭阻不通或血行不畅之故，症较顽固缠绵，当分别阴阳偏胜。偏阴虚者(常见低热)关节屈伸不利，舌红脉细数，喜选“防己地黄汤”化裁，常用木防己，地黄为对，重用地黄剂量60克，一以养血除痹，一以行水除湿。防风、木防己为对，一除血中之风邪，一能行水化湿以舒筋。又加桂枝、甘草为对，以通心脉和营卫。还随证选用虎杖，稀签草为对，以化淤宣痹，解毒，清湿热。蚕砂、桑枝为对以助解毒化淤，通心络祛风湿。地龙、忍冬藤为对，以平喘咳，清湿热，通心络治痹痛。阳虚而风湿相搏者，常见关节疼痛，肢末不温，脉虚浮涩。朱师选用“黄芪桂枝五物汤”化裁，常加用附子，仙灵脾为对，以通脉益肾壮督除痹。桃仁、红花为对，以活血去淤通心脉，止痹痛；松节，桑寄生为对，一以祛风湿，通经络，一以补肝肾强筋骨。通脉者，必先补血益血，故朱师常用当归、生白芍为对，以活血调血，镇痉缓痛，对风心之痹痛者乃必用之药对。气为血帅，气行血行，气阻血阻，故用黄芪，桂枝为对，且重用黄芪，有谓大气一转，其结乃散也。 ⑸、温阳益气，活血利水，治水肿。朱师指出，风心水肿，一为心阳不足，不能温煦脾土，一是心血淤阻，气化不行，肺失宣降。水肿甚者，常选用仲景《金匮》“桂甘姜枣麻辛附子汤”化裁。常用附子、麻黄为对，麻黄化外气，附子充里气。桂枝、细辛为对，桂枝通脉络，助心阳以鼓荡中焦阳气，细辛通经络入肾以鼓荡下焦阳气，生姜甘草为对，一以宣之，一以调之。常加入知母配桂枝为对以育阴化气，润燥下水。组方全在化气上斡旋，化气通阳兼顾育阴，彻表彻里，深得仲景化气行水，通阳散结，阴阳既济之旨。临床证见心气不足，心脉淤阻，心下痞坚，唇绀足肿者。常用党参，黄芪为对，白术茯苓为对，当归、丹参为对，桃仁、红花为对，水蛭、虻虫为对，炙甘草、桂枝为对，以化淤利水，配合益气扶正，乃无耗伤气血之弊。如症见心肾阳虚，下肢浮肿，久久不退者，乃心力衰竭严重之征，朱师治以济生肾气丸加减，常用茶树根30～60克配附子为对，以强心利尿，对心力衰竭有较好疗效。 2、冠心首重扶正，补中兼通用对药 冠心病属祖国医学“真心痛、胸痹”等范畴，朱师指出：“冠心病有虚有实，即使实证，亦本虚标实。实证当化淤宣通，虚证必须扶正养营兼调气。若虚实不辨，一味化淤，徒伤正气，于病何益？”盖冠心病患者之血管，原已是一种病态的血管，其本身已经丧失应有的弹性，如强烈扩张之后，必有强烈的收缩，扩张越频繁，收缩亦越密。因此，朱师治疗强调扶正养营兼调气，如冠心病伴心气不足，证见胸闷气短，心痛隐隐，心悸较甚，口干少津，脉细涩者，朱师常选“生脉散”合“四君子汤”加大剂量玉竹，柏子仁为对，以益心气，养心营，通心脉，扶中气。又以桂枝、甘草为对，以复心阳通心脉。亦随证选加柴胡配桂枝意在畅气机，温经脉。香附配乌药为对，以调气机，疏肝郁。如证见失眠，加龙骨，牡蛎以收敛浮阳。朱师治心动过缓，常用大剂量桂枝配甘草。桂枝和营通阳，甘草养营补虚，又宣通经脉，刚柔相济，桂枝虽用大剂量，对消除心悸，怔忡，胸闷，气短，头晕，目眩，甚或昏仆，脉细无力或浮缓等症，有利而无弊。选用通阳药，力主平和而不耗正气，如川楝子、瓜蒌为对，茯苓(大剂量)泽泻为对，郁金，香附为对。补阴药喜用有阴阳兼顾之属，如山萸肉、菟丝子为对，仙灵脾、五味子为对，杞子，龙眼肉为对，当归、熟地为对等。朱师指出治疗冠心病要有整体观念，用药必须燮理相关脏腑，深得前贤“欲养心阴，必滋肾阴，欲温心阳，必助肾阳”之旨。此外，朱师治疗病毒性心肌炎而致的心律失常，亦常用生脉散为主方，加玉竹、柏子仁为对。还选功劳叶、琥珀为对，一以养阴通络，一以镇静解毒，板兰根、连翘为对，蛇舌草、甘草为对以清热解毒，胸痛加三七、郁金为对，胸闷加合欢皮，沙罗子为对。还用“朱黄散”内服，更增速效。 3、肺心首重治痰，宣肺祛痰用对药 肺心病多由老慢支，并发肺气肿发展而至，病变常由支气管粘膜炎性增厚，粘液腺肥大增生，分泌亢进至痰饮阻滞支气管内为主因，故本病治本在肺，治标在心，肺气不宣，痰浊不化，则心衰难支。朱师常用治肺心病宣肺祛痰之对药，有炙麻黄、杏仁为对，以降气化痰宣肺平喘。苏子、葶苈子为对，一以温肺下气以开痰，一以泻肺定喘以行水，对肺水肿者，颇为合拍，且现代药理研究，证明葶苈子有强心作用。桃仁、冬瓜仁为对，一以化痰血凝淤，一以清肺热以化痰浊。旋复花、代赭石为对，以降逆宣中，通络祛痰，降痰涎粘阻气管有特效。又用远志、枣仁为对或枣仁、磁石为对，以镇静强心并化痰。百部、桔红为对，车前草、甘草为对，以利水排痰并镇咳。伴发热者加银花、白薇以清透，痰稠黄者加黄芩、鱼腥草以清化。痰粘不利者加浙贝、南沙参以清润。支气管痉挛者，加地龙、玉蝴蝶以解痉。伴痰涎壅厥危象时，加鲜竹沥30克或“猴枣散”以解急。伴心力不振，虚气上逆，时时欲脱者加人参(10克)、蛤蚧尾(4克)或“黑锡丹”平逆以缓急。阳虚汗出发冷者加附子10克、干姜6克以回阳。伴痰涎壅盛，大便闭结，内热口渴者加礞石滚痰丸(包煎)以泻痰通俯。朱师自拟“定喘散”，对心性喘息，临床症状缓解后的善后巩固治疗较为理想，方由人参15克 、哈蚧一对，北沙参(15克)、五味子(15克)、麦冬(10克)、橘红(10克)、紫河车(20克)，共粉备用，在喘息缓解后，每服1.5克，日2～3次，对增强体质，控制复发颇有效验。 朱师治疗心病使用对药经验之特色乃汲取仲景之刚健，张锡纯之醇朴，先师祖马惠卿公并先师祖章次公先生之轻灵和中正，融于一炉，而在60余年的临床实践中，不断创新，在治疗心病方面颇有独到之处。朱师以八十有五之高龄，尚坚持专家门诊，带教学生，且笔耕不辍，愿为中医事业之发扬光大，“竭尽绵薄”。吾侪虽领悟较浅，但冀能发明朱师学术精微之万一，亦能启迪后学。 邱志济(浙江省瑞安市广益中医疑难病诊所 325200) 朱建平(南通市良春中医药临床研究所226001) 马璇卿(安徽芜湖市中医学校) 全文发表于《辽宁中医杂志》2000年7期 ( 邱大夫)