第一节 肺癌

肺癌又称原发性支气管肺癌，是由于正气内虚、邪毒外侵引起的，以痰浊内聚，气滞血瘀，蕴结于肺，以致肺失宣发与肃降为基本病机，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现的一种恶性疾病。

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率居全部肿瘤的第1或第2位，且有逐年增高的趋势，发病年龄多在40岁以上，男女之比约为5：1。

早期肺癌采用手术治疗是获得治愈和远期疗效的可靠手段，但疗效仍不够满意。放疗和化疗对部分患者近期有效，但毒副反应大，复发转移率高，多数仅有姑息效果。中西医结合治疗，可以互相取长补短，充分发挥各种治疗方法在疾病各阶段中的作用。做到在提高机体免疫力的前提下，最大限度抑制或消灭癌细胞。中西医结合治疗可起到提高疗效或减毒增效的作用，以改善症状，提高生存质量，延长生存期。

本病类属于中医学的“肺积”、“痞癖”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。如《素问·奇病论》说：“病胁下满气上逆，……病名曰息积，此不妨于食。”《灵枢·邪气脏腑病形》说：“肺脉……微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。”《素问·玉机真藏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉破胭。”《难经·论五脏积病》说：“肺之积曰息贲。……久不已，令人洒浙寒热，喘热，发肺壅。”以上这些描述与肺癌的主要临床表现有类似之处。宋代一些方书载有治疗咳嗽见血，胸闷胸痛，面黄体瘦等肺癌常见证候的方药。金元·李东垣治疗肺积的息贲丸，所治之证颇似肺癌症状。明·张景岳《景岳全书·虚损》说：“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”这同晚期肺癌的临床表现相同，并明确指出预后不良。《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》所提到的“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”，则说明了肺中积块的产生与正虚邪侵，气机不通，痰血搏结有关，对于后世研究肺癌的发病和治疗，均具有重要的启迪意义。

肺癌是中西医学共同的疾病名称，西医学对肺癌按组织学分类，分为鳞状上皮细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌等，其中以鳞状上皮细胞癌多见。由于肿瘤部位的不同，临床常分为中央型肺癌和周围型肺癌，以中央型肺癌常见。

原发性支气管肺癌、肺部其他原发性恶性肿瘤、肺转移性肿瘤等，可参照本节进行辨证论治。

【病因病机】

迄今为止，肺癌的病因尚未完全明了。但根据患者的起病经过及临床表现，可知本病的发生与正气盛衰和邪毒人侵有比较密切的关系。

1．正气内虚“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气内虚，脏腑阴阳失调，是罹患肺癌的主要基础。正如《医宗必读·积聚》所说：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。年老体衰，慢性肺部疾患，肺气耗损而成不足；或七情所伤，气逆气滞，升降失调；或劳累过度，肺气、肺阴亏损，外邪乘虚而人，客邪留滞不去，气机不畅，终致肺部血行瘀滞，结而成块。

2．烟毒内侵清代顾松园认为：“烟为辛热之魁。”长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足，久则气阴亏虚，加之烟毒之气内蕴，羁留肺窍，阻塞气道，而致痰湿瘀血凝结，形成瘤块。

3．邪毒侵肺肺为娇脏，易受邪毒侵袭，如工业废气、石棉、矿石粉尘、煤焦烟炱和放射性物质等，致使肺气肃降失司，肺气郁滞不宣，进而血瘀不行，毒瘀互结，久而形成肿块。

4．痰湿聚肺脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾主运化，脾虚运化失调，水谷精微不能生化输布，致湿聚生痰，留于脏腑；或饮食不节，水湿痰浊内聚，痰贮肺络，肺气宣降失常，痰凝气滞；或肾阳不足，失于蒸化水饮，水饮上犯于肺，酿湿生痰，进而导致气血瘀阻，毒聚邪留，郁结胸中，肿块逐渐形成。

总之，肺癌是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚人肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气脸郁，宜降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。其病位在肺，但因肝主疏泄，脾主运化水湿，肾主水之蒸化，故与肝、脾、肾关系密切。

【临床表现】

肺癌的证候复杂，常因癌肿发生的部位、大小、种类、发展阶段及有无转移或并发症而有所不同。中心型肺癌出现症状早而明显，周围型肺癌早期无症状。通常认为，咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急等，多见于肺癌的各种证型。

1．咳嗽是最为常见的早期症状，患者常是阵发性呛咳，或呈高音调金属音的阻塞性咳嗽，无痰或仅有少量白色粘液痰。如痰郁化热，则咳嗽加剧，且见痰黄稠而粘，久则肺阴与肺气俱伤。肺阴伤则可见于咳、咯血；肺气伤则可见咳声低弱、短气等症。病至晚期则见咳声低怯、端坐喘息、声音嘶哑、唇绀、面浮肢肿等气血阴阳俱衰的见证。

2．咯血时作时止，量可多可少，色或鲜红，或深暗，多兼泡沫，或痰中带血互不相混，伴腐肉而出；大络破损或癌巢破溃空洞形成可致出血不止，或阻塞气道窒息，或气随血脱均可卒死。虚证咯血，多不能自止，痰血相混，久而不止。但多为先实而后虚，虚实夹杂。

3．胸痛患者多有程度不同的胸痛。肺癌早期胸痛不著，胸闷满胀，疼痛而不固定，多以气滞为主；晚期邪毒浸渍，瘀血不行则疼痛夜甚，固定不移，如锥如刺，甚至终日不休，痛不可耐，甚则破骨坏肉，痛不可按，不得转侧。

4．发热为肺癌常见之证，一般多属阴虚内热，故见午后或夜间发热，或手足心热，伴有心烦、盗汗、口干、咽燥等症，发热亦可由痰瘀内阻、毒热内蕴引起，热势壮盛，久稽不退。

5．气急初期正气未大衰，表现为息高声粗，胸憋气急，多见实证。晚期邪毒盘踞日甚，肺之气阴俱损，则气短喘息而声息低怯，胸闷而不甚急，因少气不足以息故动则尤甚，静而喜卧不耐劳作，气息低微，此为邪实而正虚。

肺癌晚期，癌肿邪毒可导致消瘦和虚损证候。不同部位的远处转移常可引起相应症状的发生。

【诊断】

1．近期发生的呛咳、顽固性干咳持续数周不愈，或反复咯血痰，或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热，或伴消瘦、疲乏等。

2．年龄在40岁以上，有长期吸烟史的男性。

3．痰脱落细胞学检查是早期诊断肺癌的简单而有效的方法，阳性率在80％左右，多次检查阳性率可提高。

4．胸部X线检查、CT、支气管碘油造影，有助于肺癌的早期诊断。

5．纤维支气管镜检查，可确定病变性质，病理检查是确诊肺癌的重要方法。

此外，对临床上高度怀疑为肺癌的病例，经上述检查未能确诊，且有切除条件者，可及时剖胸探查。

肺癌的细胞学分类诊断属西医学范畴，但它对估计病情、判断预后、选择治疗方案等有重要意义，所以也尽可能了解肺癌细胞学性质，结合患者的全身情况、肿瘤发展情况等，以合理安排综合治疗方案。

【鉴别诊断】

1．肺痨肺痨与肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等症状，两者很容易混淆，应注意鉴别。肺痨多发生于青壮年，而肺癌好发于40岁以上的中老年男性。部分肺痨患者已愈合的结核病灶所引起的肺部瘢痕可恶变为肺癌。肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗则病情无好转。此外，借助现代诊断方法，如肺部X线检查、痰结核菌检查、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查等，有助于两者的鉴别。

2．肺痈肺痈患者也可有发热、咳嗽、咯痰的临床表现，应注意鉴别。典型的肺痈是急性发病，高热，寒战，咳嗽，咳吐大量脓臭痰，痰中可带血，可伴有胸痛；肺癌发病较缓，热势一般不高，呛咳，咯痰不爽或痰中带血，伴见神疲乏力、消瘦等全身症状。肺癌患者在外感寒邪时，也可出现高热、咳嗽加剧等症，此时更应详细询问病史，四诊合参，并借助肺部X线检查、痰和血的病原体检查、痰脱落细胞学检查等实验室检查加以鉴别。

3．肺胀肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作、迁延不愈所致的慢性肺部疾病。病程长达数年，反复发作，多发生于40岁以上人群，以咳嗽、咯痰、喘息、胸部膨满为主症；肺癌则起病较为隐匿，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现，伴见消瘦乏力等全身症状，借助肺部X线检查、痰脱落细胞学检查等不难鉴别。

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