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理中丸与甘草干姜汤

  • 文章导读:

      理中丸以干姜为君。

      张仲景治疗阳虚,每以“辛甘化阳”法,与后世所用“补阳法”迥然不同。

      干姜甘草,辛甘化阳,治疗中焦阳虚有寒似已足够。加人参补气,白术健脾祛湿,似乎侧重于治疗中焦气虚有寒有湿。

      经方中有甘草干姜汤,只是甘草与干姜并非等量,而是甘草倍量于干姜:“甘草四两(炙),干姜二两。上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。”

      甘草干姜汤出自《伤寒论》第29条:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”

      此条论述阴阳两虚之人误治其表的变证及救治方法。后世医家将甘草干姜汤解作温复中阳之方。如曹颖甫在《伤寒金匮发微合刊》中指出:“甘草干姜汤温胃以复脾阳,而手足自温。所以不用附子者,以四肢禀气于脾,而不禀气于肾也。其不用龙骨牡蛎以定烦躁、吴茱萸汤以止吐逆者,为中脘气和,外脱之阳气,自能还入于胃中也。此误用桂枝汤后救逆第一方治,而以复中阳为急务者也。”

      辛甘化阳治疗阳虚、酸甘化阴治疗阴虚,不取其补而取其化,这实在是张仲景远高于明清温补学派之处。毋庸讳言,临床治疗是有境界高低之分的,而这种高低之分并不取决于历史的先后。

      谈到辛甘化阳,我们自然能想到甘草配桂枝、甘草配干姜、甘草配附子。桂枝走上,干姜走中,附子走下。冉雪峰在《冉氏方剂学》中在谈到甘草干姜汤时指出:“查此方温中益气,复阳回厥,乃小制其剂,以和法为温法也。方制与桂枝甘草汤相似,但彼方桂枝量倍甘草,此方甘草量倍干姜;彼方是温上而保心阳,此方是温中而振脾阳。又与甘草附子汤相似,但桂枝温外,附子温下,干姜温中,各有各的适用部位。”

      至于本方何以甘草量倍干姜,注家多认为甘多于辛重在守中助阳。笔者考虑,可能与本证阴阳两虚有关。考虑到阴血不足故甘草倍量,其用法有如炙甘草汤中炙甘草量大为君。倘单纯中阳不足,似乎没有必要呆守甘草倍量干姜,临床常可等量使用。

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