以平药与之 不能开其壅塞

　　某日，读《医方考》，发现这样一段文字：“中风，不知人事，病则急矣。以平药与之，不能开其壅塞，故用藜芦与人参、细辛相反，使其相反而相用也……”

　　此方为通顶散，原方组成：“藜芦、生甘草、川芎、细辛、人参（各一钱），石膏（五钱），共为末。”原文：“病患国中风，不知人事，口噤不能开，用此药一字，吹入鼻中。有嚏者，肺气未绝，可治。”且不管此方所立为何，本草“十八反”中明言“诸参辛芍叛藜芦”。然此处却反其道而行：“使其相反而相用。” 

　　由此，笔者想到了跟师门诊的一个经历：某日门诊，见一病人，其所患何病已记不太清。只记得老师在开方时先写了一味制附子，后合入他方时又加入了一味姜半夏，最后在调整整张方子时，很无奈地去了半夏换作他药。之后提起，老师说：“乌头反半夏，连累附子。附子与半夏合用，药房拒付。”

　　在《临证传心与诊余静思》一书中，老师载有一例治疗乳腺增生的案例，用到逍遥散合海藻玉壶汤加减治疗。方中海藻和甘草同用，虽说两药相反，但患者服药后仅起初每服即吐，后呕吐减，双乳憋胀也减轻，再服乳腺增生一病居然完全好了。

　　不禁问：十八反，当真是反？或者说，其“反”的是什么，“不反”的又是什么？

　　《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”原方组成：“甘遂大者三枚，半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓），芍药五枚，甘草如指大一枚（炙）。”本方主治邪盛而留饮欲去之病，甘遂荡涤水饮之功极强，《本草纲目》即有载：“不可过服，中病即止。”为何又要加入相反之甘草？且看方后服用方法：顿服之。

　　我们是否可以这样理解：虽留饮欲去，然非力猛而不能为也。甘遂药性虽强，仍不能开其壅塞，故须加入相反之甘草以增其势。如此仍不能，还须顿服方可。

　　一日师兄看到此段文字，有言：“何为平药？不反的药就是平药么？或问，平药中当真没有开其壅塞之品？或再问，此处（上文《医方考》中所说案例）用乌头配瓜蒌、半夏可以么？”对于《金匮要略》中所载之甘遂半夏汤，也有疑问：“若此处需用反药以增其势，半夏与附子相反，芍药与藜芦相反，甘遂与甘草相反，为何此处偏用甘草以反甘遂？仲景是真的需要反药增其势，还是想‘玩玩’反药，不得而知。”最后一句纯属戏言，然而引起了笔者如下的思考。

　　反药相用有如仇人相见，水火不容。但凡常人，七情所致，深浅所系，唯加之于物，或悲、或喜、或怒方才得视于人，用药者同。且说三组反药，与甘草、与乌头、与藜芦，既言相反相争，必有胜负。只看药性偏颇，比例多少。甘草在于和缓，乌头（或附子）重在温阳、散寒，藜芦重在清、在开泄。附子与藜芦有毒，其反药用之还需考虑毒性。

　　关于藜芦，《神农本草经》载：“主蛊毒，咳逆，泄，头疡，疥癣，恶疮，杀诸虫毒。去死肌。”《本草纲目》谓其“哕逆用吐药。反胃亦用吐法去痰积之义。吐药不一，常山吐疟痰，瓜蒂吐热痰，乌头吐湿痰，莱菔子吐气痰，藜芦则吐风痰者也”。其（藜芦）主风痰，主开泄，中风属痰蒙心窍者用之。人参补益，以补为通；细辛通窍，相反却可相用，以开壅塞。

　　至于甘遂半夏汤，“此为留饮欲去故也”一句当放在“利反快”之后。如此，即为：虽利，心下续坚满，甘遂半夏汤主之。利了，新的积滞马上又生，就近原则，从下治之。故取“甘遂”向下之势，合反药一以下之。不须取芍药收敛之势，故不用藜芦；不须取半夏温燥之势，故不用附子。  

　　如此说来，十八反确实“反”，反的是药性，是对机体正邪交争的影响。而十八反也有“不反”，比如说攻邪，比如说疗效。顺着这个思路，药物相反而相用的妙处也不言而喻。即如《医方考》中所载：“以平药与之，不能开其壅塞。”