虽言十八反 医者当明辨

　　案例一：

　　陈某，男，58岁。2013年11月12日首诊。

　　患者早搏1年余，加重4月。长期服用抗心律失常药物控制而效果有限，西医建议介入手术治疗。因惧怕射频消融术的手术风险，前来求治中医。

　　刻诊：患者形体消瘦，面晦少华，神色疲惫，声音嘶哑，唇红有裂，自述患病日久，常感胸闷，心悸，乏力，胸骨后有塞坠感，口干喜饮；平素一心扑在工作上，作风雷厉风行，性情偏急，饮食上喜食瓜子、干果、牛羊肉等辛燥之物，且饮酒不少。纳寐一般，二便尚可。舌红中裂苔薄白微黏，脉虚濡且结。

　　此为气阴两虚，痰瘀郁结，心阳被遏，治当益气阴，化痰瘀，振心阳。

　　处方：南沙参30克，太子参15克，麦冬15克，苦参10克，甘草10克，当归10克，川贝母6克，瓜蒌皮15克，旱莲草30克，五味子10克，玄参10克，薏仁30克，制附子6克（先煎30分钟），赤小豆20克。7剂水煎服，并嘱其清淡饮食。

　　11月21日二诊：神色转佳，胸前塞坠感减轻，但4年之声嘶依旧，脉舌同前，守上方出入继之。

　　处方：上方加蝉蜕10克，桔梗10克，黄芩10克。再进7剂。

　　12月6日三诊：神情大悦，云早搏显减，平素心电图检查时均有早搏出现，本次复查心电图未发现早搏。守上方继之巩固。

　　处方：上方加木蝴蝶6克。再进14剂。

　　半月后未见患者前来复诊，回访时得知其恢复良好，自觉身体轻松、气力有加，长年外出读书之女儿亦反映其父较前面色红润，精力充沛，且长达4年之声嘶也随之好转。

　　按：本案为胸闷心悸、查有早搏一昼夜万余次日久，虽西药长服而少效。患者形体清癯，神色疲惫，心情沉重。四诊合参断为气阴两虚，痰瘀郁结，心络阻而胸阳遏。方用南沙参、麦冬、旱莲草、玄参滋阴润燥；太子参、甘草、五味子益气生津；当归、赤小豆养血活血，薏仁清热化痰外，还使用了十八反中的两对中药——制附子与瓜蒌皮、制附子与川贝母。

　　师曰：川贝非肺系咳喘哮之专利也，其尚有清热化痰、散结解郁之功效，对诸多内伤杂病有十分显著的疗效；瓜蒌皮甘寒入肺胃两经，有化痰宽胸利气之功，二味药合用大有宽胸散结化痰利气之效，且无伤阴耗气之弊。附片为本证不可缺少之品，因其能“引补血药入血分，以滋养不足之真阴”（《医学正传》），且性秉雄烈，开启胸痹、通阳散结非它莫属也；其与川贝、瓜蒌皮同方为本证最佳之配伍，且与薏仁合用为治疗“胸痹缓急”最佳经典方——“薏苡附子散”。

　　如此“反”而不反，更能增强疗效，缓解病痛，更无不良毒副作用的良方配伍，不正是值得反思的课题吗？

　　案例二：

　　陈某，男，37岁，2013年8月26日首诊。

　　患者口涎过多伴头晕3月余。形体偏胖，面目略浮，平素畏寒怕冷，四末欠温，比常人需多穿衣服方可御寒；口干不喜饮，多涎清稀，唾之不绝；头晕寐差，稍动则疲惫，纳差便秘。舌淡红润且有痕，苔薄白，脉沉。

　　诊为脾胃虚寒，中阳失运，治当温运中州，缩泉宁神。

　　处方：干姜6克，桂枝10克，茯苓10克，法半夏10克，乌药10克，益智仁10克，炙甘草10克，党参15克，炒白术15克，砂仁10克，制附子8克，枳壳10克，藿梗10克。7剂水煎服。

　　9月3日二诊：云诸症（畏寒肢冷、头晕寐差、纳差便秘及口涎过多）均有好转，之前纳谷欠馨，本次胃口好转，高兴之余不觉进食增加过多，又致胃及两胁撑胀，仍有乏力畏寒，脉舌同前，守上方出入佐以理气升提。

　　上方加黄芪30克，柴胡10克。再进7剂。

　　9月10日三诊：自觉诸疾若失，口涎止，胃胀消，纳健神清，气力有加。患者欣喜之余问及是否可以不用再诊。

　　稳妥起见，首诊方加吴茱萸6克，又予14剂巩固治疗，并嘱其门诊随访。

　　按：本案患者阳虚饮盛明显，缘由脾虚胃寒、中阳失运，故予干姜、桂枝、砂仁温中散寒；乌药、益智仁、茯苓缩泉利水；党参、枳壳、藿梗益气行气；炙草、白术健脾燥湿。但其中关键的一对药——十八反之附片与法半夏也功不可没。附子辛甘大热，温肾暖中，非但有肾脾共温之效，更有助火燠土之功，本证非此必少其效。半夏辛温，和胃化痰更有降逆燥湿之效。与附子并用温中降逆，和胃化痰，促脾温胃和、涎不上逆，佳对也。

　　十八反有待明辨

　　十八反的配伍既非绝对禁忌，也非随心所欲。正如胡国俊常告诫的那样，辨证论治才是中医之精华，证药相合，毒药亦可救人；药证不符，虽寻常之药，亦可致人于不救。循此理，大黄、芒硝可救人于危难，红枣、桂圆亦能害人不浅；寻常病人之阴阳失衡，自然以中正和平之王道调整最宜，然某些顽难痼疾，可能正需要偏颇霸道之药方可奏效。

　　千百年来，许多具有探索精神的前辈在大量的临床实践中，在所谓相反的对药取得疗效又无毒副作用后，提出了对十八反的质疑，并作了一定的论证。但由于十八反多年的思想禁锢，大多数医者还是避而远之，绕道而行，不求有功，但求无过。墨守成规固然安全，然有悖于中医实践科学之本质。“十八反”到底反不反？愿当代有识之士正视这些千年疑案，在临床实践的基础上，明辨是非，去伪存真，给十八反一个真正的说法。

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