抗肿瘤中药的临床研究药效评价探析

   
中医药治疗肿瘤有着悠久的历史，是目前治疗肿瘤的重要手段之一。因此，中药治疗肿瘤的临床研究越来越多，这些临床研究的药效评价方法值得加以探析。

1　抗肿瘤中药临床药效评价方法

1.1　症状和体征的变化评定
　　
中医在临床诊治疾病时，主要通过望、闻、问、切获得病人的症状和体征资料，然后通过辨证论治来完成治疗过程。因此，在抗肿瘤中药临床药效评价中，自然而然地将症状和体征的变化作为药效评价标准之一。这种评定多为3类或4类评定法，即将症状和体征的不同程度分为3～4个级别，对比治疗前后症状和体征级别的变化来评定药效［1］。

1.2　肿瘤大小的评定
　　
这是中药和西药治疗肿瘤的临床研究中应用最多的一项指标，主要通过影象学手段如CT、B超、同位素扫描等手段测估治疗前后肿瘤的大小，通过肿瘤大小的变化来评定药效。近几年，临床上多将肿瘤大小的变化分为6个级别，即完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、轻度缓解(MR)、稳定(SD)、进展(PD)［2，3］。

1.3　多种实验室指标的测定
　　
几乎每个临床研究都或多或少地引用了一些实验室指标，如免疫学指标［4，5］、生物化学指标［6］、分子生物学指标［7］、组织学指标［8］等。

1.4　生存期评定
　　
在中药治疗恶性肿瘤的药效评定指标中，生存期的评定是最为客观、最为实际的一个指标。

1.5　生存质量评定
　　
自80年代起，生存质量(QOL)被应用于肿瘤的临床研究中，如Sugarbaker等成功地对肉瘤患者是截肢还是采用保守疗法进行了生存质量研究［9］。我国的医药工作者也将生存质量评价应用到抗肿瘤中药的临床药效评价中，如康特莱注射液治疗中晚期恶性肿瘤，便是采用生存质量观察结合癌灶大小来评价该药疗效［12］。
　　
目前，国内有关肿瘤的生存质量研究多采用Karnofsky评分标准［1，2，4，10，11］：一切正常，无不适或病征，100分；能正常活动，有轻微病征，90分；能正常活动，有一些症状和体征，80分；生活能自理，但不能维持正常活动或工作，70分；生活偶需帮助，但能照顾大部分个人的需求，60分；需要颇多的帮助和经常的医疗护理，50分；失去活动能力，需要特别照顾和帮助，40分；严重失去活动能力，要住医院，但暂未有死亡威胁，30分；病重、需住院及积极支持治疗，20分；垂危，10分；死亡，0分。

2　述评
　　
纵观以上几种主要疗效评定方法，笔者认为：

2.1　症状和体征变化评定客观性不足　症状和体征变化评定比较符合中医理论，但其客观性始终受到人们的质疑。近些年，虽说在证的客观化、标准化和定量化方面做了一些工作，但还存在一些问题。首先，在症状的轻重和体征的变化评定中，很难避免医生主观因素的影响，由此确定的证型分级不能客观反映实际病情和疗效情况。而且，临床上某些症状如倦怠，很难对其程度进行分级。另外，现在临床上使用的症状分级和赋值方法，没有一个统一的标准，为临床研究造成混乱。为此，人们提出“病证结合，多指标合参”，以提高药效评价的客观性。于是，肿瘤大小的评定和多学科实验室指标被频繁地应用到肿瘤的临床研究中。

2.2　肿瘤大小的评定和多学科实验室指标客观却不全面　肿瘤大小的评定可以直观地反映药物对肿瘤的抑制作用，检测手段较为客观，但却不能反映药物的全面疗效。多年来，恶性肿瘤患者多为“带瘤生存”，许多药物尤其是中药可以延长“带瘤生存”期。部分药物对瘤体有明显抑制作用，其作用可能是直接的细胞毒作用，亦可能通过提高机体免疫力而使肿瘤缩小。还有部分药物没有抑瘤作用，经辨证施治，改善全身状况而延长生存期。为了辩明药物作用机制，常常配合多学科的实验室指标，这些指标可以从多方面反映中药疗效，阐明部分机理，且检测手段客观，弥补了一些症状和体征评定客观性的不足，这也是“多指标合参”的意义所在。不过，多数实验室指标阳性率不高，特异性不强，同病人的主体感觉相关性也不大，且在应用过程中，具体怎样把多种指标有机地结合起来，既能体现中医理论的精髓，又能客观地分析药物疗效，至今尚未找出一种理想的方法。

2.3　生存期和生存质量相结合是令人信服的评价方法　如前所述，生存期是比较有说服力的指标，但恶性肿瘤患者治疗后生存得长不长的研究若与生存得好不好的研究结合起来，则能全面地反映药物的疗效。生存质量(QOL)最普遍被大家接受的概念［12，13］是不同文化和价值体系中的个体对自身健康的主观感受，生存质量资料由被测试者提供，包括心理健康、社会健康、健康感觉以及与疾病或治疗有关的症状。其测定内容综合起来有五大类：第一类：身体机能，包括机体出现的疼痛与不适、精力与劳累疲倦情况、性生活、睡眠与休息情况以及身体感觉功能如听力、视觉等。第二类：心理状态，主要涉及对生活和前途的自身思考、学习、记忆与思想集中能力，自尊心，对自身体形和外貌的自我评价，消极情感包括愤怒、悲伤、压抑、焦虑等对自身的影响。第三类：独立生活、活动能力，包括独立社会活动能力，日常生活能力，医疗或采用其他治疗方法情况，使用非治疗性物质如酒精、烟草、药物等情况，社交能力，工作能力。第四类：社会关系，包括人际关系，实际得到社会支持情况，给予社会支持帮助情况。第五类：环境，包括身体安全和保险，家庭环境，工作环境，财政资源4个方面［14］。在实际应用过程中可根据不同的研究内容增加不同的内容版块。那么现代的生存质量能否反映中医的精髓呢中医在考察病人的健康状况过程中，通过从头到脚、从里到外、从机体到环境、从社会到心理等各个方面进行考察，机体功能的异常表现，自然、社会环境的变化对机体的影响均属于问诊范畴。按照现代医学的观点，中医的这一问诊过程就是了解和测定生存质量的过程［15］，医生在评价患者的疗效时，也是把患者主观感觉的消失作为判定根据的。现代生存质量和中医学均体现了“以人为本”的宗旨，有着密切的内在联系，同时也有着各自的短长。中医学的“天人相应”观和形神学说把人体的健康与疾病放到自然与社会环境中作全方位考察［15］，为现代生存质量注入了新的内容。而现代生存质量的客观性则胜一筹，生存质量量表是在大量的临床筛选和验证并对其灵敏度、有效度、可信度进行方法学研究的基础上制定的，能灵敏、有效地反映每一个个体生存质量状况。由以上介绍可以看出，抗肿瘤中药的临床研究工作者虽然已经意识到生存质量的重要性，但其使用的Karnofsky评分标准却显肤浅和片面。1997年，世界卫生组织提出了肿瘤患者的生存质量检测［16］，为我们的临床研究提供了一个很好的参考。
　　
“以人为本”是医学治疗的目的，也是中医的传统。因此，抗肿瘤中药的临床药效评价应以生存期和生存质量的研究为本，与统计学和电子计算机技术紧密结合起来，建立起一套快速、方便、客观、适合中医特点的抗肿瘤中药疗效评价系统，这将对抗肿瘤中药的筛选和开发起到极大的推动作用。