我国输液形成完整利益链条 年产量11年增长四倍

　　充满风险的给药方式

　　风险几乎存在于输液过程的所有环节。

　　2010年11月28日晚，“人均8瓶”新闻曝出之前不到一个月，5岁患儿夏臣森在张家港市第一人民医院输液时出现异常，后在抢救过程中死亡。

　　经专家调查，夏臣森的输液异常很可能因药物配伍禁忌引起——有两种药本不可同时加入到盐水中。

　　夏臣森是张家港第一人民医院10天内第二起患者输液后死亡事件，11月19日，一位53岁的患者在该医院输液后，刚走出医院即突然倒地死亡。

　　由于卫生部和国家药监局均无相关统计，没有人知道全国每年有多少人死于因输液引发的药物不良反应。不过，来自郑州市食品药品监督管理局不良反应监测中心的相关数字或可以说明问题的严重性：2009年这个中心接到的一万多起药品不良反应报告中，静脉给药(即输液)占到84.8%。

　　在孙忠实看来，通过药品不良反应渠道统计的数据，只不过是冰山一角——因为担心医疗纠纷和声誉受损，医院往往并不愿意将真实情况上报。

　　事实上，医药界并无分歧：药物直接进入静脉血管，输液这种给药方式充满风险。“能吃药不打针，能打针不输液”成为世界范围内的用药共识。

　　上海医生陈晓兰说，风险几乎存在于输液过程的所有环节，除了可能带来诸多药品不良反应和配伍禁忌之外，对于病人而言，医务人员的操作(穿刺过程、滴速和用量)，盐水(糖水)的质量，输液器及注射器的质量，均可能导致严重后果。一旦出现问题，又很少对同批次的输液器和液体进行检测。

　　与单纯的盐水或糖水相比，一些治疗性输液产品可能蕴含着更大风险。2006年发生的欣弗(克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液)事件是其中的典型，这种治疗性输液制品造成了11名患者死亡，后经国家药监局认定，该药没有按当初批准工艺生产。不过，有业内人士对南方周末记者称，事实上该药根本就不应该批准为输液制品。

　　此外，向以“安全”为特点的中药，在制作成输液产品之后，也经常成为致命杀手，如双黄连、鱼腥草、莪术油等中药注射剂近年来问题频发。因为存在安全问题，国家药监局审评中心不得不于2009年底开始重新审评中药注射剂输液型药品。

　　然而，对于中国大部分患者而言，没有人告诉他们这些并不难懂的风险，正如李文娟的情况一样，人们的观念中只有——输液好得快。

　　医生个个成“一瓶”？

　　输液“搭起了一个收费平台”。

　　为什么中国人头脑中会有如此奇怪的观念？它们是何时，通过何种途径被置入患者的头脑的？

　　接受南方周末记者采访时，多名医药界人士称输液过度是医患双方的原因。孙忠实说，在输液问题上，医生和患者是“一个愿打，一个愿挨”，而顾维军则将输液视为“社会问题”，是当前社会普遍的浮躁心理造成了“输液好得快”的认识误区。此外，还有说法称，医务人员给病人输液多是无奈之举，“我不给他打(点滴)，他就要打我”。

　　不过，法律界和医学伦理学界部分人士却对此持不同看法。卫生法学者卓小勤认为，将输液问题归咎于患者是不负责任的说法。“医患关系中，患方总体而言是被动的，没有医务人员的误导，患者不会形成对输液的认识误区，而即使是有少数病人坚持不必要的输液，也只能说明医务人员没有尽到职责，未就输液的风险作出说明。”

　　中国社科院研究员、医学伦理专家邱仁宗认为，输液过度发展到今天这个地步，部分原因是患者的认识问题，但主要原因是医疗机构和医务人员追逐利益造成。

　　公立医院的“以药养医”机制，被普遍认为是造成输液过度的制度性因素。孙忠实认为，作为医院，给病人输液的目的并不在于输液本身，而是在于联合用药。孙忠实估计，与若干年前不同，当前输液中已经极少有单纯的盐水、糖水，90%以上是联合用药，其中抗菌素占到相当比例。

　　陈晓兰则将输液形容为“搭起了一个收费平台”，不仅可以通过加药收取药费，还可收观察费(尽管未必有真正的观察)、注射费、输液费等。

　　上海某中医院主任医师马华(化名)向南方周末记者透露，其所在医院的输液与药品回扣和奖金提成直接相关。对医生而言，输液很少是单纯输盐水和糖水，大都跟其他药物联合使用，可以大剂量地使用抗菌素，后者的回扣往往很高；对于护士而言，其奖金与输液人次直接挂钩，因此护士也希望医生多开输液，有的为了让医生多开输液背后给医生好处。

　　陈晓兰对此深有体会，据她回忆，上世纪80年代中期，她在某医院进修时，发现该院一名医生因为常给病人输液，被同事们讥笑为“一瓶”。然而10年后，陈晓兰发现，大部分医生都成了“一瓶”。陈晓兰担心，在现在环境下，如果限制输液，一些医生已经不会用药了。

　　输不输液谁说了算？

　　企业生产多少瓶(输液)，医务人员就得用多少瓶，老百姓就得输多少瓶。

　　2006年，陈晓兰成为上海市医保局聘请的数名“社会监督员”之一，有一次医保局开会时，陈晓兰就输液问题提出意见，认为医保不该报销那些本不必要的输液治疗。结果医保局一位负责人说：病人是否输液应该由医生决定。陈晓兰则认为：应该由病情决定。

　　陈晓兰认为，输液滥用本身就是医务人员违反用药原则的结果，而医院管理层和卫生、药监、医保等部门的不作为又纵容了此种现象的蔓延。

　　在孙忠实看来，输液泛滥背后，还有一个重要的制度因素——临床药师岗位的缺失。在美国，上世纪60年代建立了临床药师制度，以监督医生合理用药。而我国这一制度仍在探索中，在孙忠实看来，如果该制度能成功建立，将会有效控制输液的滥用。

　　而在陈晓兰看来，中国以前的医疗体制中，原本有“药剂师”这一重要岗位，其主要职责是对用药安全进行把关。如果医生开出不安全、不科学的输液方，那么“药剂师”审核时就可以退还处方，实际起的就是临床药师的把关作用。

　　然而，上世纪90年代，医院的“药剂师”变成“执业药师”，其原来的职能不复存在。于是，中国医院极少再看到药房因用药安全问题退处方现象。

　　按顾维军的说法，当前医院的药师在某种意义上充当了“搬运工”，主要是保证医院的药品供应，离国外临床药师的职业定位差得很远。

　　近年来，抗生素滥用问题已引起卫生部和国家药监局的高度重视，并采取了诸多措施，然而，对于同样滥用的输液问题，却几乎未加任何控制。在孙忠实印象中，无论是卫生部还是国家药监局，从未单就输液过度问题发过文件。

　　随着输液量急剧加大和输液安全问题频发，以上海为主的部分医院纷纷成立“静脉用药调配中心”，主要内容是在医院内部成立独立机构，在药师参与下集中配药，以保证医务人员和患者的用药安全。

　　然而，这一做法在实践中却褒贬不一。反对者认为，由于临床药师制度未能建立，该做法的实质其实就是多收一项“药事服务费”。而此项收费一旦批准，很可能在医院内部建立起一个新的鼓励输液的机制。

　　并且，推行此项做法的医院，多是由企业出资建立“静脉用药调配中心”，据中国青年报报道，新疆的几所医院在实施这项改革中，出现了这种现象：医院曾与企业签订合同，后者资助前者建立配药中心，前者则必须使用该企业生产的输液产品，而且要达到一定数量。

　　一位不愿透露姓名的专业人士认为，这一做法，暗合了医药市场的一种特有现象：不是需求决定生产，而是生产决定需求。“从这个角度来讲，如果没有严格的使用限制和监管，企业生产多少瓶(输液)，医务人员就得用多少瓶，老百姓就得输多少瓶。”该人士说。

　　这种做法被部分业内专家视为企业和医院的“双赢”，但批评者担心，输家将是患者和国家。

　　“医生没跟我们说风险”——输液室现场观察报告

　　作者： 南方周末实习生 刘宽 南方周末记者 柴会群 发自上海 来源：南方周末

　　谈及输液费用，病人的反应普遍是“贵”。使用率最高的“注射用盐酸头孢替安”一个疗程6支，需要三百多块。

　　本月13日上午9点20分，南方周末记者来到上海市某区中心医院“门急诊输液室”，了解这所医院的输液情况。这是笔者随机选择的一家二级医院，在上海，二级医院由于名气比不上三甲医院，报销比例比不上地段医院，因此多是病人较少的医院。

　　与不少科室的冷落情景相反，该医院二楼“补液室”热闹异常。补液室外面有一个自动柜员机，专门用来卖儿童输液专用的“固定板”，五元一个，由上海某高校医院“护理创新研究室”研制。按照贴出的宣传单，这种“固定板”可以防止“交叉感染”，但据业内人士说，其实就是防止小孩输液时胳膊乱动。

　　“补液室”占据了整个二层楼，分为成人输液区和儿童输液区两部分。前者有二百余个座位，后者有近一百个座位，此外大厅里还加了不少椅子，上面贴张带有“+”字的号码，这是正常输液座位外另加的，以准备应对更多的输液病人。儿童补液区有一个房间挂有“注射室”的牌子，但两个小时里，笔者没有看到一个病人进去打针。

　　病人在护士台排起了长龙，中间转了几个弯，至少有百人以上。他们大都经门诊过来，手里拿着医生开好的药和一蓝一红两张单子，其中红单子上写的是“静脉输液加药凭证”，表明他们中间的绝大部分并非单纯 “补液”，而是通过静脉输液加药治疗。排在队伍末端的张先生告诉笔者：“排到配药起码要一个小时，拿好号码还要坐在座位上至少等一刻钟才有护士来注射。”“现在还算好，周末人更多，有的老人排队体力不支，只能坐在地上。”

　　护士台有四名护士，她们都忙得不可开交，工作是收取病人的单子和药品，在输液用的盐水或糖水上贴好标签，用钳子撬开注射药品的金属瓶盖，通过一旁的传送带送到配药室。病人拿着护士给的号码到座位上等候。由于病人始终在排队等候，护士们也一刻不能停。一位病人告诉笔者，由于太忙太累，护士们经常轮换，她几乎每次来输液都会看到新面孔。

　　配药室同样也有四名医务人员，他们负责将药品注射到输液袋中。为了让药品及时溶解，还有一个专门的仪器加以震动。药液配好以后，集中到十袋左右时，从另一个出口处送出。然后由一个护士推着小车按照号码依次给病人注射。

　　输液区座无虚席，特别是儿童输液区，每个儿童都有一名以上的家长陪同，由于座位不够，有的自带小椅子，有的只能蹲在旁边。陪同女儿的徐女士告诉笔者：“这里其实人不算多，上星期去儿童医院看病，从挂号到看病花了五个小时，所以才选择这家病人少的医院。”

　　病人输的药以抗菌素为主，记者采访了24人，发现他们尽管分别患有感冒、尿路感染、哮喘、支气管炎、肺炎等不同疾病，但用药却很相似，其中有17人使用了注射用盐酸头孢替安，4人使用了阿庆霉素。一位张姓母亲告诉笔者，她的女儿这次吊的是青霉素，因为上次吊头孢吊了五天后，发现已经没了效果。

　　由于每袋液体只能加一种药，所以不少病人的输液架上都挂着不同颜色的数袋液体。据医务人员说卫生局有规定，为了保证用药安全，同一袋液体中不允许加两种及以上的药。

　　由于病人多，一次性输液器和一次性注射器用量均很大，短短一小时内，笔者就两次看到工人搬进来数箱输液器。输液区的医疗垃圾筒处，则有一名护士专门处理用过的输液器。

　　谈及输液费用，病人的反应普遍是“贵”。使用率最高的“注射用盐酸头孢替安”一个疗程6支，需要三百多块。徐女士告诉笔者，其支原体肺炎的女儿吊水已经15天，花掉至少一千多块，凭借社保卡，可以打部分折扣。

　　尽管怨声载道，但病人们普遍认为，输液会让他们的病好得快些。受访的24位病人中，有19位是听取医生的建议直接输液，5位病人是自己主动要求输液的。在听取医生意见的19位病人中，有4位曾向医生提出可否吃药或打针等其他方式治疗，而医生的建议是：输液“好得快”、“避免转化成慢性病”等。已经吊水三天的盛先生去复查的时候，医生向他建议 “再输三天，巩固巩固”。

　　5位主动要求输液的病人的理由同样是“输液好得快”。在被问及输液可能带来的风险时，所有受访者均表示：医生没跟我们说。

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