广东首次规范电子病历记录 病历至少保留十五年

为进一步规范病历书写与病案管理工作，近日，广东省卫生厅对《广东省病历书写规范（2003版）》进行了修订，并形成、发布了《广东省病历书写与管理规范》（以下简称《规范》）。首次提出电子病历记录、管理规定等多方详规。

《规范》从书写规范到病历管理等方面着手，对门诊病历、住院病历、电子病历等多方面做了详细规定。首先就是要求医生书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间。

入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

《规范》要求，电子病历必须由专门的管理部门和人员负责系统的建立、运行和维护。具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。并能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。

归档的住院电子病历，保留时间不少于30年；门、急诊电子病历，保留时间不少于15年。