樊代明院士：医学远比科学复杂

　　八、瞬间与长期

　　将时间不断分割，到不能再分割时，我们就叫瞬间。长期则为很多瞬间的延续。从科学角度讲，瞬间与长期都是时间的计量单位，科学追求的结果是希望瞬间越来越短的结果，那样的结果越来越正确，离真理越来越近，因在瞬间所见到的是尽可能排除了影响因素，尽可能固定为最有限的条件中的结果。如果时间一长，各种因素就会侵入其中，原来瞬间“纯洁”的状态就会杂乱开来，原来瞬间的结果就会被冲淡而不复存在。

　　但医学研究的对象正好是这种状态随着时间的推移，原始状态必然会发生变化。在医学，长期的结果并不是瞬间结果相加之和，因为各瞬间结果并不一致，也不一定是各瞬间结果循序演变而来，这就增加了医学基础和临床实践推测最终结果的难度。病情从诊察时看到的瞬间表现，向长期发展会变幻莫测，见多了，就有了经验，这就是老医生为何临床经验多，因为他经历多。

　　我们平时看到的X光照片上的异样，病灶，病理切片上的异型细胞，或是心电图上的异常T波，那都是我们见到的瞬间现象，它可能代表某个病的本质，但有时什么也代表不了。如果我们只关注瞬间的现象用定形疗法给人治疗，有可能铸成大错。我们在医学研究和实践中一定要注意疾病的发生是瞬间现象还是长期表现；一定要注意治疗的效果是药物的瞬间作用，还是长期的疗效。

　　九、直接与间接

　　人体对周围环境的反应，或人体内部相互间的调节，通常都是以直接或间接两种方式进行，在医学多以间接形式为主。比如，说分子间的反应或调节，那是两个点之间形成一条线，但数干条线可形成一块板，若干层板就形成一个整体。点与点之间的反应或调节那是直接方式，而线与线之间，或板与板之间的反应或调节，那可就是一种间接的方式。

　　科学比较习惯线性关系，总想确定一个分子甚或一个细胞就会一个事。医学却不是这样的。

　　回顾这10多年MDR的研究活动，我们一直在想找到基因、蛋白或miRNA与耐药这种表型的直接关系，但结果没找到，也找不到，因为可能就不存在。它们之间是一个十分复杂的间接关系。只有认识了这种间接关系，我们才能在正确的研究道路上前进。

　　因此，用科学的方法或直接的方法去研究医学中存在的大量的处于间接关系的问题是不可取的、是难以成功的，甚至得出的结果和结论是错误的。因为直接反应的多为医学的表象，而间接反应的通常才是医学的本质。

　　十、必然性与偶然性

　　自然科学追求常理，即必然性。但医学实践除了关注必然性外，还充满了偶然性，这是因为医学的研究对象和研究目的都具其独特性。

　　1. 医学教科书或专著记录的数以万计的疾病中，多数病因不详，近年发生的许多新发传染病，医生见所未见、闻所未闻，偶然出现，有时让医生甚至政府管理部门防不胜防。

　　2. 疾病的表现特征可随人群变化、环境变化、社会变化而变化。比如，乙肝病毒基因每年按25%突变，这种突变就是偶然性，原来用抗病毒药物可以治好，变了的病毒用药无效。

　　3. 一个新疾病发生，尽管我们认识不了，但要救命，就得治疗，这种治疗恰似摸着石头过河，结果有的治好了，有的没治好，其实治好没治好都可视为偶然性。

　　4. 临床上经常发现病态千奇百怪、病毒千变万化、病人千差万别，用大家认可的常见的治疗方法，应该治好却有治不好的（例外），用大家认可的常规麻醉方法或手术疗法应该治活却有治死了的（意外），这些例外或意外就是医疗过程中的偶然性。

　　医学中这种必然性和偶然性的相互交织、相互依存构成了医学的混沌性，有人说医学就是混沌之学。自然科学痴迷于对事物的量化，尽可能精确地描述和研究事物，其结果可达100%或0%。但在临床医学领域，100%的结果和0%的结果都是错误的，也就是不存在绝对的yes和no。总存在精准以外的现象和结果，这就是混沌观。如果简单地用线性量化的科学思维方法来指导医学实践，则难以得到常在的必然性结果，反倒成了经常的偶然性。

　　十一、生理与心理

　　生理指生物体整体的生命活动和各器官的功能。心理是人脑对客观物质世界的主观反应。在人体，生理与心理相互影响，超过了一方的承受力就会导致生理上的疾病或心理上的疾病。

　　1. 生理疾病对心理的影响。病人的身体因疾病可发生变化，他的心理（或情感），也会对疾病发生反应。由于病人的心理受到了疾病的影响，他的态度和行为也会相继发生变化。

　　2. 心理障碍诱发躯体疾病。人类的心理活动是多种多样的，有的有助于健康，有的有损于健康。不良心理不仅可以影响生活，重者还可导致疾病。比如面对压力、危险、矛盾会产生焦虑、恐惧和愤怒等情绪，通过交感—肾上腺等活动引起心血管反应，血压和血糖升高，进一步可发展成冠心病、脑卒中或糖尿病等。

　　3. 同样的疾病作用不同的人，其心理活动是不一样的，同样的心理障碍对不同人的身体打击也是不一样的。不同病人在不同的医生，甚至同一医生对同一病人在不同时间的诊断乃至处理都可能不同，完全凭经验办事，有时根本没有科学那样的标准，而世界卫生组织要求的健康的标准不仅局限在躯体，而且要包括心理健康，这就是医学的难处。

　　4. 医生的心理对病人的影响。医生自己也是有思想有独立心理活动的人。医生的心理活动，包括对疾病的认知，对病人和疾病的态度，对预后的预测及与病人的交流能力等都会影响病人的预后。目前医疗环境，医患关系紧张其实有很多都是由于医生的沟通和少数病人的心理障碍造成的，解决这道难题的根本办法是医生要将生理与心理整合成双刃剑，才能在复杂的生理与心理疾病的处理中游刃有余。

　　十二、客观与主观

　　自然科学追寻事物本质的客观反应，这种客观反应在相同条件下是永恒不变的。但医学除了追求生命物质的客观反应外，还涉及到对事物的看法，即主观反应。这个主观反应既来自病人，还来自医生。而且这种主客观反应可以相互转换，构成了其间的复杂性。解决这个问题，怎么办？

　　1. 用医生的客观性克服病人的“主观”性。同一刺激在不同病人的感受和忍受程度是不一样的，这是病人的主观感觉。比如同是急性阑尾炎，绝大多数表现为转移性右不腹痛，但婴幼儿表现可能是啼哭，拒奶甚至嗜睡，老年人对疼痛感觉迟钝，甚至化脓穿孔，生命垂危还不感觉疼痛。

　　这就要求医生，面对病人错误的“主观表现”一定要保持冷静的客观性，用医生的客观性克服病人的主观性。

　　2. 用医生的主观性克服病人的“客观”性。这里所指的医生的主观性是主动观察。行医如断案，考验的是医生的知识和经验，受医生阅历的影响。尽管我们都学过内科、外科、检验科??但在“书里”和“书外”的世界是完全不一样的，书里的知识是死的，而我们每天见到的病人是活的，其表现千奇百怪、千变万化，很多症状和体征只有亲自见过才能真正理解，才能明白书中描述的内涵。科学追求严谨，甚或可用严谨的公式表示，1+1=2是永恒不变的真理。但医学是模糊的，病人来到医生面前表现的是一种疾病状态。

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