近年来，不断有沙丁胺醇(又名舒喘灵、舒喘宁，英文Salbutamol)能降低患者血清钾浓度的报道。像所有其他药物一样，沙丁胺醇降血钾浓度的作用具有两面性，一方面可以用于急性高钾血症，降低患者并发心悸、心脏停博的发生率，为患者血液透析赢得时间，另一方面在沙丁胺醇作为呼吸系统疾病及妇产科防流产等治疗药物时，可能会引起患者低钾血症。怎样辨证地看待沙丁胺醇降血钾作用，本文结合国内外文献做一详细论述。
1. 治疗高钾血症
1.1 高钾血症背景知识
一般临床定义患者血清钾浓度＞5.5mEq/L时为高钾血症，它是一种有致命危险的并发症，常常在患者患有肾功能衰竭、代谢性酸中毒、肌肉细胞大量破裂等基础疾病以及进行血液透析、处于应激状态，或者由于电解质大量给与机体而导致体内过量钾离子等情况下发生。另外，许多药物也可能导致血钾浓度升高，比如青霉素Ⅴ钾、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、保钾利尿剂、地高辛和β-受体阻滞剂等。这些药物甚至在正常剂量范围内也可能导致高钾血症。
高钾血症是临床上一种急症，它有发生严重心律失常的潜在危险性，甚至于可引起心脏停博导致患者死亡。通常情况下，血清钾浓度急剧升高比缓慢升高更易发生严重并发症。随着血清钾浓度升高，患者心电图会发生变化，T波高尖呈帐篷状，QRS时间增宽、电压降低、P波低平或消失[1]，但不同患者间有差异。
高钾血症临床经典的处理方法是给与胰岛素加葡萄糖。在机体内，细胞内外钾离子的平衡是靠Na+-K+三磷酸腺苷酶（ATPase）来维持的，它按照钾离子：钠离子以2：3的比例进行置换。这个泵靠ATP水解提供能量。而胰岛素能增加ATP的水解率，通过激活这个泵来增加钾离子向细胞内的转移，降低血清钾浓度，葡萄糖则对抗胰岛素降血糖的作用。如果患者血液动力学稳定，可以加用排钾利尿剂，增加钾离子的肾脏排泄和减少肾脏的重吸收。另外还可以使用碳酸氢钠纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移，降低血清钾浓度。但是碳酸氢钠的这种治疗作用不稳定，通常与胰岛素和葡萄糖合用。当患者血清钾浓度高于7.0mEq/L时，心血管并发症发生几率大大增加，此时还要给与葡萄糖酸钙或氯化钙在细胞膜上直接对抗钾盐的毒性。使用胰岛素加葡萄糖或碳酸氢钠仅仅能暂时增加钾离子向细胞内转移，并未排出体外，所以对于严重高钾血症，确定的治疗途径还是使用血液透析或者离子交换树脂将多余钾离子排出体外。
以上提及的治疗方法有不同的针对性，比如利尿剂对于肾衰晚期合并高钾血症的患者，因为无正常肾脏功能，实质上并不能增加钾离子在尿液中的排泄，不是有效治疗方法；使用钙盐只是用于严重高钾血症时的初始治疗，以直接对抗高钾血症的心血管毒性，但是效果是暂时的，因为它既未降低血钾浓度，也未去除体内过量钾离子；阳离子交换树脂有一个相对迟缓的作用，一般1～2小时后才发挥疗效，限制了它在高钾血症急救治疗中的作用；紧急透析是最有效、最确认的治疗方法，能有效去除体内过量的钾离子，但是透析需要1-2小时的启动时间，而且常常周末、晚上不能及时救治，尤其基层医院根本没有透析的条件。近年来有研究报道沙丁胺醇能治疗高钾血症，和经典的胰岛素+葡萄糖的给药方法有相似疗效，而且使用方便，而且不会发生像胰岛素加葡萄糖导致的低血糖反应。
1.2 沙丁胺醇对高钾血症的治疗作用
有文献报道[2]，静注沙丁胺醇对正在使用血液透析的慢性肾衰患者有较快的降钾作用，给药后30min血清钾浓度从用药前5.6±0.2mEq/L降至4.5±0.2mEq/L（平均降低1.1mEq/L，P＜0.001）。对于有高钾血症的急性慢性肾衰患者，用沙丁胺醇药后30min血清钾浓度从7.0±0.2mEq/L降至5.6±0.2mEq/L，1小时后降低作用仍持续，3—6小时后血钾浓度有回升，但仍然显著低于治疗前数值。
因为副作用小，沙丁胺醇可以作为一种常规降血钾药物，临床应用于：①家族性高钾性周期性麻痹：该病为先天性家族代谢紊乱疾病，患者在运动和补钾后发生高钾性麻痹，用沙丁胺醇能降低血钾浓度，症状消失，是一个简单有效的治疗方法。②对于急慢性肾衰合并有高钾血症的患者患者，沙丁胺醇是一类新型降高血钾的药物。慢性肾功能不全的血液透析患者肾脏排泄功能基本丧失，机体对K+负荷的耐受力依赖于肾外K+浓度的稳定性；虽然这些患者可以通过血液透析时血浆K+和透析液K+浓度梯度清除血清钾，达到降低血清钾浓度的目的，但是并不能改善高浓度血清钾由细胞外向细胞内的转移，患者在透析期间依然发生高钾血症。所以增加慢性肾功能不全的患者细胞外血钾向细胞内转移以降低及稳定肾外K+对于预防高钾血症有重要意义，沙丁胺醇能达到这个治疗目的。③应用保钾利尿剂及补钾引起的高血钾症。
胰岛素加葡萄糖作为经典的治疗高血钾症方法，已经得到普遍使用，但是它容易导致患者低血糖不良反应。而沙丁胺醇有糖原异生作用，能预防由于胰岛素引起的低血糖反应，尤其对于老年儿童，有较好的安全性能，是方便于基层医院治疗危重高血钾症的有效方法。有文献报道单独使用胰岛素加葡萄糖与静脉给、雾化吸入沙丁胺醇具有相似降低血钾浓度的作用，当两方案合用后，降血钾浓度的作用较单用有显著性增强，降血钾作用时间延长，（P＜0.02）[3][4]，尤其雾化吸入沙丁胺醇在给药300min后仍然有显著性降低血钾作用。可能由于胰岛素加葡萄糖、沙丁胺醇降血钾作用机制不一样，两者合用会有相加作用。所以建议临床遇到患者急性高钾血症时，可以紧急静脉给与或吸入沙丁胺醇，为了保证降钾作用可以合并使用沙丁胺醇和胰岛素加葡萄糖，为进一步的后续治疗赢得宝贵时间。
1.2.1 沙丁胺醇治疗高钾血症的机理
沙丁胺醇降血钾的作用机制主要是：①通过激动骨骼肌β2肾上腺素能受体，使细胞内cAMP浓度增加，增加细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，促进细胞外Na+-细胞内K+交换，或直接刺激细胞K+通道开放，促进摄取细胞外钾，细胞外血钾向细胞内转移，降低血清钾浓度；②导致胰岛素分泌增加，促进钾由细胞外转入细胞内；但是胰岛素依赖性糖尿病患者由于胰岛素功能缺失，沙丁胺醇通过这类患者的胰岛素分泌降血钾没有生理基础，而文献报道这类患者和健康人降低血钾浓度的效果相似，提示胰岛素因素非主要因素[2]；③增加患者通气，导致碱中毒，使钾向细胞内转移，导致血清钾进一步降低；④可能与肾上腺素能神经兴奋直接相关。沙丁胺醇降血钾作用并不依赖于醛固酮和肾素血管紧张素活性增加等因素.
1.2.3 注意事项：
使用沙丁胺醇后患者的血钠浓度、动脉血pH、pCO2、醛固酮浓度、动脉血压都无显著变化。不过它可能发生一些副作用，如轻微心动过速、震颤、血糖和胰岛素升高、血管舒张引起的面部潮红、全身不适等，不过发生轻微，常常有自限性，未进行处理自行消失。患者心率有所增加，尤其与胰岛素葡萄糖合用后，心率呈显著性增加[4]，建议合用后应当加强临床监测。
文献报道部分患者对沙丁胺醇降血钾作用耐受，而且随着年龄增加耐受作用有增加趋势[2][5]。这可能与老年人体内内源性儿茶酚胺的循环浓度增加有关。尿毒症患者的α-受体具有高敏性，对沙丁胺醇也易发生耐受[6]。另外，患有高血压、体容量过度负荷以及非洲籍患者、使用了具有阻滞ATPase作用的药物如地高辛以及β-受体阻滞剂的患者也易发生沙丁胺醇抵抗[7]。所以为了确保降血钾作用有效，建议对于这类患者，同时给与胰岛素加葡萄糖，增强降血钾作用。
文献报道使用沙丁胺醇后再使用血液透析，患者血钾较未用者有显著性降低。而血透排除体内多余血钾离子是靠血液和透析液的钾离子梯度进行的，透析前使用沙丁胺醇后浓度梯度降低，使血透的有效性收到影响，血透排除体外钾离子的量较未用沙丁胺醇患者降低31—68%[5]，有显著性差异。在给与沙丁胺醇后再血透排钾作用显著降低，而且更易发生高钾血症的反弹。所以若在沙丁胺醇给药后3—4小时内透析，由于沙丁胺醇降血钾作用仍显著，建议患者择时等沙丁胺醇疗效减弱后重新血透以免高钾血症的反弹。
