奚九一治脉管炎、静脉血栓及糖尿病坏疽、肢淋巴性水肿及动脉硬化性闭塞症等验案

       上海名老中医奚九一，现任上海奚九一脉管医院院长；上海市中西医结合脉管病研究所所长、主任医师；国家中医药管理局全国中医脉管病医疗中心主任；上海市中医药工作咨询委员会委员；上海市中医药研究院专家委员会名誉委员；上海复旦大学教授；上海中医药大学博士生导师；上海中医药大学专家委员会名誉委员；香港保健协会专家顾问。 奚老临证60年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习近10年，兹选择典型病案数则，介绍如下。

       1 血栓闭塞性脉管炎，重用清热解毒法

       张某，男，42岁，1961年12月初诊。数年前因血栓闭塞性脉管炎双下肢溃疡坏死，经治已愈。2月前开始下肢指端发紫，逐渐变黑坏死，前臂以下均肿胀，皮肤冰冷，疼痛剧烈难忍。曾用阳和汤和四妙勇安汤等方药治疗均无效。患者肢体受冷受热均疼痛，但受热更剧，风雪天喜欢站在弄堂口让肢体受冻则痛稍缓。奚老认为，此张仲景之所谓“热深厥亦深”。辨证为脱疽（热毒型），拟清热解毒法。处方：牛黄3g，三七3g，金银花30g，玄参30g，蒲公英30g，紫花地丁30g，水煎服。3剂后疼痛明显减轻，继服7剂后肿胀消退，其后坏死组织分界，肢体得以保留。

       按：此案奚老从患者肢体疼痛喜受冻而痛减，在“热深厥亦深”的理论指导下，大胆运用大量清热解毒药物，取得了明显效果。奚老临床应用清热解毒法治脉管炎常得心应手，常用的药物还有垂盆草、田基黄、生石膏、白英、水牛角片等。而对于三七、丹参、当归、水蛭等活血化瘀药，奚老认为目前存在滥用的现象，应该慎用，否则会“激惹”血管炎变，加剧病情。

       2 下肢深静脉血栓形成，重用清热凉血泻瘀法

       张某，男，36岁，1990年8月24日初诊。肝硬化食道静脉曲张破裂出血术后10天，并发右股静脉血栓形成，右下肢剧烈疼痛，高度肿胀，皮肤紫红、发凉，右足背动脉搏动减弱。辨证为股青肿（瘀热型），拟清热凉血泻瘀法。处方：牛黄2g，水牛角粉3g，三七4g，上药研末混匀，分3次吞服。同时，患肢外敷自制验方将军散（大黄、玄明粉等组成）。3剂后疼痛肿胀明显减轻，皮肤温度恢复正常。
       按：股青肿为下肢深静脉血栓形成的最严重类型，可导致患肢坏死。奚老重用清热瘀血的牛黄、水牛角粉，少加三七活血，同时外敷大黄、玄明粉等组成的将军散以泻瘀利水，能迅速减轻肢体肿胀和压迫，挽救肢体。如果下肢深静脉血栓形成引起的肢体水肿为轻、中度，可不必外敷，只需口服清营化瘀方冲剂，该方由大黄、玄明粉、枳实、紫草等组成，临床效果亦很好。

       3 糖尿病坏疽，用滋养肝肾、益气健脾法，辅以清创拔毒外治法

       朱某，女，63岁，1994年10月初诊。有糖尿病病史10余年。1月前无明显诱因左足底肿胀并渐溃破，疼痛不明显，曾静脉滴注青霉素、庆大霉素1周，效果不理想。查体：左足底前内侧溃疡约3cm×2cm，有脓性分泌物，局部肿胀，无压痛。两足背动脉及胫后动脉搏动正常，空腹血糖16mmol/L。诊为糖尿病足坏疽（筋疽）。滋养肝肾，佐以益气健脾，用自制除消通脉冲剂（由生地黄、熟地黄、党参、黄精等组成）口服，每次1包，每日3次。同时，予清创，创口内掺入九一丹；并用胰岛素等控制血糖。28天后左足溃疡愈合出院。

       按：此患者为糖尿病足坏疽，其局部血供尚正常，与缺血引起的坏疽有区别，因此奚老将其命名为“筋疽”，系消渴日久，燥热内结，蕴毒成脓所致。治疗宜滋养肝肾、益气健脾，辅以清创和掺药，能迅速收到疗效。

       4 下肢淋巴性水肿，重用清热利湿解毒

       许某，女，48岁，1989年5月20日初诊。因子宫平滑肌肉瘤第2次手术和放疗后左下肢红肿胀痛1月。查体：左下肢皮肤呈橘皮样变，轻度潮红、灼热。多普勒超声血管探测示：两侧股动脉、静脉血流正常。诊为下腹腔淋巴移植性淋巴障碍，证属毒邪侵踞，热盛瘀滞。处方：白英100g，藤梨根100g，仙鹤草50g，半枝莲30g，半边莲15g，制大黄10g，威灵仙30g，马鞭草30g，河白草15g，白花蛇舌草30g，壁虎3条，水煎服，10剂。另大黄粉300g，玄明粉150g，甘草30g，共研末米醋面粉调涂患肢。12天后再诊，左下肢灼热肿胀明显减轻，大腿部周径较前缩小5cm，于上方中去半边莲，加败酱草30g，炙土鳖虫10g，继服24剂，病情稳定。后因肿瘤转移至肝右叶后段而未继续治疗。

       按：淋巴回流障碍引起的下肢水肿，治疗非常棘手，奚老常用清热利湿解毒药，如白花蛇舌草、白英、藤梨根、半枝莲、马鞭草等。针对此例患者系盆腔肿瘤淋巴转移引起的病变，奚老应用大量和多味有抗肿瘤作用的清热利湿解毒中草药，短时间内下肢肿胀得到明显缓解，实属不易。

       5 动脉硬化性闭塞症，用温阳软坚通脉法

       高某，男，58岁，1989年7月31日初诊。双下肢疼痛2月余，右下肢端紫绀明显，左下肢端明显苍白，双下肢股动脉、N动脉、足背动脉及胫后动脉均未扪及，双下肢皮温降低。诊为动脉硬化性闭塞症（寒痰瘀阻型），拟温阳软坚通脉法。处方：炙麻黄10g，肉桂3g，制川乌、制草乌各6g，熟地黄30g，干姜5g，海藻30g，g莶草50g，牡蛎50g，失笑散15g，虎杖15g，制大黄5g，三七2g，甘草30g，水煎服。7剂后，疼痛减轻，守方加减服3月，症状完全消失。随访1年未复发。

       按：动脉硬化闭塞症是在动脉粥样硬化基础上形成的动脉狭窄或闭塞，目前中西药物治疗效果均不理想。奚老认为此病以寒痰瘀阻型多见，湿热或热毒型极少见。治疗原则为温阳软坚通脉。从此案中可看出，方中制川乌、制草乌、肉桂、麻黄、干姜等温热之品助阳气运行，海藻、牡蛎、g莶草、虎杖等软坚化痰，失笑散、三七、制大黄活血化瘀，守方服药3月，终获良效。

       6 关节腔积液，用四神煎益气利湿

       谈某，男，56岁，1989年8月初诊。右膝关节肿胀8月余，经多次抽液及腔内注射等治疗，效果不显。X线检查示：右膝关节腔面无异常。诊为鹤膝风，用益气利湿通络法，四神煎加味。处方：黄芪50g，远志15g，石斛15g，牛膝10g，苍术15g，薏苡仁30g，威灵仙30g，马鞭草30g，甘草6g。上方服21剂后关节肿胀完全消失。

       按：鹤膝风的治疗，奚老喜用四神煎，该方由黄芪、远志、石斛、牛膝组成，关节腔内积液明显者加苍术、薏苡仁、马鞭草以增加利湿功能，常收奇效。

       7 臌胀重症，善用大寒大热

       俞某，女，38岁，1989年5月初诊。有慢性乙型肝炎病史10余年，11月前开始出现腹水，经用利尿和逐水药等中药治疗，腹水去而复返。现神疲乏力，面色灰黄，齿衄，鼻衄，尿少而黄，大便成形，4~5次/天，纳差。肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，A/G=0.54。诊为臌胀（水热互结），拟清热凉血逐水法。处方：牛黄7g，水牛角粉3g，水牛角片30g，紫草30g，地榆30g，虎杖30g，威灵仙50g，楮实子10g，猪苓、茯苓各15g，丁香3g，水煎服。另鲜商陆1寸，葱白头2个，大蒜头3个，绵白糖少许，捣烂外敷神阙穴。服上方7剂后，腹水渐减，胃纳转佳，精神好转，唯大便增至10余次/天，甚至脱肛。肝功能：ALT稍降，黄疸指数无变化，A/G=0.8。拟原方加红参10g，炒白术60g，桂枝10g，制附子6g。继服2月，腹水完全消退，其他诸症均消失，随访6年未复发。

       按：臌胀素为难治之证，此患者为正虚邪盛、水热互结，急则治其标，故重用牛黄、水牛角粉、水牛角片、紫草、地榆、虎杖等清热凉血；猪苓、茯苓、丁香、威灵仙通经利水，楮实子滋肾清肝，外用商陆逐水。服药后腹水渐减，胃纳转佳，但腹泻甚至脱肛，为阴寒炽盛，遂加附子、桂枝、红参、炒白术以温阳益气健脾，扶正气以复其本。奚老治臌胀喜用古验方“铁岭丸”，由威灵仙、楮实子、丁香、茯苓组成。对于阴寒证明显，非附子、红参不足以起沉疴，绝不可视温热为畏途。

       8 癫狂证，当下即下
       饶某，女，68岁，1989年8月26日初诊。冠心病心衰患者，10天前精神刺激出现胡言乱语，怒骂不休，烦躁不安，伴胸闷、腹胀、口干，知饥不能食。查体：脘腹痞满硬，下肢稍肿，舌质干红有裂纹、苔黄稍腻，脉细滑数。诊为癫狂证（肝胃郁热、气火上攻），应急下存阴。处方：生大黄10g(后下)，风化硝10g(冲)，石菖蒲10g，枳壳10g，郁金6g，茯苓30g，胆南星10g，水牛角片、羊角片各30g，甘草5g，羚羊角粉0.6g(吞)。2剂后大便稀溏，每日1~2次，烦躁、怒骂渐宁，腹胀、胸闷减，但头晕，口干，舌质红、苔黄腻有津，脉细数略滑。处方：生大黄10g，黄连5g，天竺黄5g，郁金6g，茯苓10g，胆南星12g，水牛角片、羊角片各30g，生牡蛎30g，川贝母10g，石菖蒲10g。5剂后诸症消失。

       按：此患者肝胃郁热、气火上攻，扰乱神明所致癫狂证，但前医虑其冠心病心衰，不能邃投峻下药。奚老四诊合参，认为有是证即可用是药，投生大黄、芒硝等急下存阴，遂收显效。此外，方中茯苓利水，宜重用，无论心、肝、肾性下肢浮肿或心包积液、腹水均可用。