陈国权皮肤科外科疾病医案二则

　　2.皮肤红斑

　　李某某，男，61岁。2007年5月31日初诊。主诉头顶部及双上肢发现红斑，或轻度瘙痒约1年。

　　1年前，原因不明地全身荨麻疹，瘙痒甚，经用激素等治疗而消失。此后不久，头顶及鼻尖、耳旁、双上肢、胸部等处先后出现红斑，其直径大者1.5cm左右，色鲜红，气温高或晒太阳后有所加重，冬天略轻。经某皮肤病权威医院诊断为脂溢性皮炎，但治疗无效。早起口苦，大便日2～3行，尿黄，夜晚手足心汗出，身上亦汗，口水较多。脉弦数，舌红偏暗，苔白润，中根略厚。证属肝经有热，脾虚有湿。治宜清热疏肝，健脾利湿，兼以祛风。方投丹栀逍遥散合茵陈五苓散加味：丹皮15g，栀子10g，当归10g，赤白芍各12g，柴胡6g，薄荷8g，桂枝3g，茯苓24g，白术20g，生姜3片，甘草8g，泽泻24g，猪苓10g，茵陈20g，焦楂30g，地肤子10g，白鲜皮10g。七剂，水煎服。

　　6月7日复诊。诉药后头顶局部红疹略有减退，瘙痒大减。脉舌同上。守上方加怀牛膝15g。七剂，水煎服。

　　6月21日三诊。诉因公出差，停药一周，瘙痒已不明显，患部红色亦明显消退。脉数微弦，舌红，苔白厚而润。守上方加玄参10g。七剂，水煎服。

　　6月28日四诊。头部红疹颜色有所减轻，口中黏液较多，大便日3～4行。脉弦数，舌红，苔中黄、厚、腻。改投龙胆泻肝汤合一贯煎加味：龙胆草10g，炒栀子10g，黄芩12g，柴胡10g，生地30g，车前子10g，泽泻10g，木通6g，甘草8g，当归20g，北沙参10g，川楝子10g，枸杞子15g，麦冬10g，怀牛膝10g，二花15g，连翘10g。七剂，水煎服。

　　7月5日五诊。诉药后头部红疹有所减退，大便依然日3～4行，偶尔伴腹胀。脉弦数，舌红，苔黄腻。守上方加板蓝根15g。七剂，水煎服。

　　7月19日六诊。诉药后头顶疹块有少许局部发白，但双上肢有散在红疹，服药期间，大便日4～5行，无腹胀、腹痛。脉弦数，舌红，苔中黄、厚、腻而滑。守上方加玄参10g。七剂，水煎服。

　　8月2日七诊。诉药后，头部及鼻部红斑淡化较快，大便日4～5行，质稀，色黑，有时尿黄，食欲略差。脉舌同上。守上方玄参加至15g，焦楂20g。七剂，水煎服。

　　8月16日八诊。诉药后上症无明显改善。双上肢有时瘙痒，乏味，口水较多，大便日3～4行，无腹胀、腹痛，尿黄，眠佳。余可。脉微弦而数，舌边暗红，苔白厚而滑。方投龙胆泻肝汤合桃红四物汤加味：龙胆草10g，栀子10g，黄芩15g，柴胡10g，生地20g，车前子15g，泽泻15g，木通8g，甘草8g，当归10g，熟地10g，川芎10g，赤白芍各15g，桃仁10g，红花10g，夏枯草20g，玄参10g，丹皮10g，板蓝根10g，炒二芽各15g。七剂，水煎服。

　　九诊、十诊陈老师均以上方加减化裁。

　　体会

　　口水较多，舌苔白润略厚乃湿邪为患之象。头顶部鲜红斑块，口苦，尿黄，脉弦数乃肝经有热之征。肝经有热，疏泄失常，影响水液代谢，导致湿邪内生；又肝病传脾，脾失运化而生湿。病位虽有头顶（肝）、鼻尖（胃）、耳旁（三焦）、上肢（三焦）及胸部（脾、胃、肝）等处之不同，但通过辨证归经可知，皆与水液代谢密切相关。脾主肌肉，肺合皮毛，皮肤疾患关乎脾与肺，又不离乎肝。陈师以丹栀逍遥散合茵陈五苓散化裁，清热疏肝，健脾利湿，兼以祛风，肝脾同治。初诊陈师未处方前，我根据患者所述，默默在心里开出了丹栀逍遥散与四妙丸的组合，因患者发斑之处均位于上半身，而四妙不仅能清热利湿，还可以引湿热下行。但最后陈师处以茵陈五苓散，而非四妙，我揣其意，大概是因为四妙以祛邪为主，而茵陈五苓散却扶正与祛邪并举，扶正以达邪，健脾以利湿。复诊时陈师加以怀牛膝，亦取其引湿热下行之功。四诊时，患者舌苔由白润变得黄、厚、腻，是湿热蕴结之象，虽然外在红斑颜色有所消退，但湿热表现却日臻明显，故加强药力，改用龙胆泻肝汤清泻肝经湿热，配合一贯煎，养肝体以助肝用。药后，红斑终得淡化，陈师先后加以板蓝根、玄参、焦楂，板蓝根清上焦热毒，玄参防热盛伤阴之弊，焦楂乃“实脾”之用。八诊时，陈师第三次更方，以龙胆泻肝汤合桃红四物汤加味，在血水同治、清热利湿的同时，佐养血活血以祛风之品。后以该方加减，红斑逐渐淡化。陈师这种以守为攻，先补后攻，攻补兼施的处方用药之法，值得我们细细体味。

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