从肾虚血瘀论治强直性脊柱炎

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要侵犯中轴关节，以骶髂关节炎和脊柱强直为主要特点的风湿性疾病，属自身免疫病，其发病与遗传因素人类白细胞抗原HIA-B27和肠道或泌尿生殖道细菌感染有关。中医将之归于“痹证”、“历节”、“大偻”范畴。近年来中医药对该病的治疗从肾虚血瘀论治取得了一定进展。笔者通过长期的临床观察。依据本病病变广泛、慢性进展、病程长的特点。采用补肾活血蠲痹法治疗强直性脊柱炎取得了较好的疗效，现简介如下。

AS的病位、病理及病因、病机

强直性脊柱炎的发病部位主要是腰骶部和脊背部，以腰骶部疼痛、僵硬、不适为主要临床表现。其病理特征改变是韧带附着部炎症，最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节及脊椎关节，随着病变的发展，关节和关节附近有较显著的骨化倾向，早期韧带、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为血管和纤维组织侵犯，被肉芽组织取代。导致整个关节破坏和附近骨质硬化，最终发生关节纤维性强直和骨性强直。《素问·脉要精微论》日：“腰者肾之府”，明确指出肾居腰之部位。《素问·骨空论》日：“督脉为病。脊强反折。腰痛不可以动摇 ”《圣济总录》云“腰者，一身之要，屈伸俯仰无不由之。”因此，肾虚不足所致之痹，或久痹及肾之证，都反映是腰府为病。

《素问·痹论篇》日：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”腰以下为“尻”，指骶髂关节部位。宋代钱乙撰《小儿药证直诀》中明确指出：“尻耳俱属于肾”，说明了尻骨与肾的密切关系，而腰尻之痹是AS区别于其他痹证的典型特点。强直性脊柱炎之腰背强痛，又与外感邪气、痰浊、瘀血等有密切关系，《类证治裁》说：“久痹，必有湿痰、败血，瘀滞经络。”王肯堂在《证治准绳·腰痛》中说：“有风，有湿，有寒，有挫闪，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也。肾虚，其本也。”概言之，肾虚血瘀在强直性脊柱炎发病中居重要地位，肾精亏虚、督脉瘀滞是其基本病因、病机。目前大部分学者亦认为肾虚是本病发生之根本，正气虚损，风寒湿热等外邪乘虚侵入机体，着于筋骨，闭阻经络，气血不畅为本病的基本病理变化-1 j。

AS的中医辨证治疗

古代医家多认为补肾以壮筋骨是治疗该病的根本大法。张仲景在《金匮要略》提出“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节，黄汗出，故日历节”；指出肾元亏虚，复感外邪是发生历节病的主要病因，内虚腰痛属肾的阴阳两虚，当补阴、补阳。孙思邈《备急千金要方》则首次将补肾方药应用于腰痛及痹证的治疗中，“腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得也，不时速治，喜流入腰膝，为偏枯，冷痹。缓弱疼重，若有腰痛挛脚重痹，急宜服独活寄生汤”。基于这种认识，孙氏首次将补肾方药用于腰痛及痹证的治疗。宋代《太平惠民和剂局方》云：“虎骨散，治风毒邪气。乘虚攻注皮肤骨髓之间，与血气相搏，往来交击。痛无常处，游走不定，昼静夜甚，少得眠睡，筋脉拘急。不能屈伸。”虎骨散多采用补肾、壮筋骨药物。明代张景岳提出了痹症“阳非有余”、“真阴不足”、“人体虚多实少”[ j等论点，形成了他在治疗上注重补益真阴元阳，慎用寒凉及攻伐之品的风格。当代医家亦将补肾列为As治疗中的根本大法之一。并取得较好的临床疗效_5-6J。

现代药理研究表明。补肾药不仅能养精、生髓、壮骨，且能使机体气血充盈。推动机体各脏腑、器官活动增强，使之对全身脏腑、器官、形体、乃至大脑等提供充足的营养物质及神经一内分泌一免疫等调节信息，维持整个网络功能状态协调平衡，纠正异常的免疫状态。

清代王清任在《医林改错》中提出了“痹证有瘀血”说，认为“治病之要。在明白气血”，他说：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛。总名日痹证⋯⋯总滋阴，外受之邪，归于何处?总逐风寒，去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风寒已散。明此义，治痹症何难?古方颇多，如古方治之不效，用身痛逐瘀汤。”这提示我们在治疗风湿痹证包括强直性脊柱炎时，应考虑适当使用活血化瘀药物。同时在补肾药中加用活血药，可使方药滋补而不滞。AS病程较长，多见瘀血。正如《医林改错》所指出：“痛久必有瘀血”。现代药理证实，活血化瘀药可扩张血管口径，加速血流，血流量增加而改善血循环，降低血液黏滞性，增加氧运，消除水肿，消除渗出物，改善疼痛等。同时活血化瘀药物能够通过对成纤维细胞等细胞成分，酸性黏多糖等基质成分，胶原纤维成分的影响及促进胶原的分解，抑制胶原的合成等作用，促使局部结缔组织发生改变，使发生透明样变的胶质纤维发生松化和恢复正常_7J。目前一些医家运用补肾活血蠲痹法为主治疗强直性脊柱炎取得较好疗效。

综上所述。肾虚血瘀无论从中医理论还是西医病理，与AS的发病都有相关性，其本虚是肾府亏虚，标实是经络瘀滞，因此。补肾活血蠲痹应贯穿治疗的始终。遵循中医辨证论治原则，或在辨证基础上加用补肾活血药物，或运用补肾活血方辨证加减，标本兼顾，才能取得更好疗效。