吴启富治疗强直性脊柱炎的经验

吴启富教授为中国中西医结合风湿病专业学会主任委员，从事中医、西医临床40余载，积累了丰富的经验，尤其在强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、难治性类风湿关节炎等病的治疗上有独到的见解。本文就吴启富教授中西医结合治疗AS的经验作简要介绍。
　　
1 对疾病本质的认识
　　
1.1 对该病中医病因病机的认识 AS属于中医肾痹、骨痹的范畴，历代医家对其病因病机均作了详细的阐述，对其本质的认识也基本一致。病因以肾虚督空为主，风、寒、湿外邪为其诱发因素。正虚邪恋，久病不愈，则虚虚实实，致肝肾气血进一步耗伤，邪气更易入侵，加重疾病，形成恶性循环。真气耗损，血脉鼓动无力，加之内外寒邪作用，易导致瘀血；饮食、情志所伤、过劳，致痰热内生。内外风、寒、湿、热、瘀、痰兼具，使疾病更加复杂化。吴启富教授认为，初期以内虚为主，邪实为辅，因而起病隐匿；而随着疾病的发展，内外合邪，则转变为以邪实为主，内虚为辅。邪气不去，则病势缠绵难解。
　　
1.2 对该病西医病因病理认识 AS为血清阴性、慢性、进行性脊柱关节病。病变几乎累及骶髂关节、脊柱各个小关节，并常出现椎间盘纤维环及相关韧带的钙化，晚期则可发生骨性强直。AS的发病率为0.10%～0.20%[1]，男女比例约为101。AS的病因还不清楚，目前认为是一种在遗传易感性基础上由环境诱发的疾病。这和中医病机论有相通之处。HLA-B27是目前研究得最多的AS相关基因，早在20世纪70年代，Sch lo sstein等[2]就发现了该基因和AS的高度相关性。研究证实，AS的HLA-B27阳性率达到90%以上。已有报道TNF-α基因启动子T突变点基因[3]、IL-1α、IL-1β、IL-23R、ERAP1 （endoplasmic reticulum aminopeptidase 1）[4-6]可能是AS新的易感基因。此外，肠道、泌尿生殖系统感染、结核感染及局部感染可能和AS也有一定的关系。环境因素对AS的发病也有很大影响。研究表明，长期处于潮湿、阴冷的环境容易发病[7]。另外，外伤、长期保持固定姿势、内分泌失调、代谢障碍以及变态反应等也和AS的发病存在一定的关联。吴启富教授既承继中医的传统疗法，又及时了解国内外治疗该病的最新理论，在临床治疗上获得了较好的疗效。
　　
2 AS 综合治疗
　　
2.1 经方应用举隅
　　
2.1.1 桂枝汤 出自《伤寒论》。组成：桂枝9 g、芍药9 g、炙甘草6 g、生姜9 g、大枣4枚。水煎，分2次温服，服后片刻，饮1小碗开水，使其微微汗出。
　　
原方用于外感风寒表虚证。临床上多用于素体虚弱，腠理疏松，风、寒、湿、邪乘虚而入，留驻于经络、肌肉、关节而成痹者。其功效在于温经通络、散寒除湿。临床上，吴启富教授多和羌活、秦艽、川芎、海风藤、桑枝、乳香、干姜等随证加减治疗寒湿痹证。寒邪偏重者，加细辛、川乌；湿邪明显、有关节肿胀者，加茯苓、泽泻、薏苡仁；血瘀明显者，加桃仁、红花、丹参。
　　
【验案】 患者，男，32岁，因腰骶部疼痛3年就诊。主诉：3年前无明显诱因出现腰骶部冷痛，夜晚加重，晨起翻身困难，双足行走时刺痛；平素易感冒，恶冷；手足酸胀冷痛，全身无力；舌质黯，苔白微腻，脉沉涩。经查血沉、C-反应蛋白均高于正常。
　　吴启富教授认为此当属寒湿痹阻、气血瘀滞。风寒湿邪内侵，气血不通，不通则痛，故腰骶、手足冷痛；双足刺痛、舌质黯、脉沉涩为内有瘀血的表现；苔白微腻为有寒湿。予以桂枝汤加减：桂枝30 g、酒白芍30 g、桃仁15 g、红花15 g、鸡血藤30 g、丹参30 g、羌活15 g、独活15 g、北细辛15 g、川乌30 g、茯苓15 g、泽泻15 g、薏苡仁30 g、炙甘草15 g。川乌先煎30～60 min，再纳诸药同煎。每天3次，1次1剂，连服7剂。复诊，腰部、手足冷痛明显好转，但双足行走时仍刺痛；舌质瘀斑未尽，苔白。仍投以前方，去茯苓、泽泻，加穿山甲10 g、川牛膝30 g。连服1个月后诸痛大减，晨僵消失，血沉、C-反应蛋白恢复正常。配合他药综合治疗，数月后症状自除。
　　
2.1.2 六味地黄丸 出自《小儿药证直诀》。组成：熟地黄、山茱萸、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓。原方用于肝肾阴虚证。临床亦常用于治疗AS肝肾阴虚证型，表现为腰骶部、脊背、颈部、髋部酸痛或疼痛、喜按喜揉，或见关节强直变形、屈伸不利，或四肢酸软无力、肌肉萎缩，伴有肝肾阴虚全身症状。常与虎潜丸随证加减。关节痛明显，日轻夜重，舌质黯有瘀斑者，加鸡血藤、桃仁；阴虚火旺者，加青蒿、丹皮、天花粉；伴有阳虚者，加狗脊、桑寄生、肉桂等。
　　
【验案】 患者，男，40岁，因颈腰部疼痛10年、活动受限3年就诊。患者有10年病史，由于未能接受正规治疗，渐至颈腰部强直，活动受限，长期疲乏无力，腰腿酸软作痛，盗汗，口干；舌红少苔，脉沉细。经查，血沉、C-反应蛋白均正常。
　　
吴启富教授认为此为典型的肝肾阴虚，治当调补肝肾。投以六味地黄丸加减：熟地黄30 g、山茱萸15 g、干山药30 g、泽泻15 g、牡丹皮30 g、白茯苓30 g、黄花蒿60 g 、盐黄柏15 g、盐知母15 g、怀牛膝30 g、陈皮15 g、锁阳10 g、干姜5 g、全虫15 g、蜈蚣2条。纳诸药文火同煎30 min。每天1剂，1剂3次，连服7剂。复诊，腰腿酸痛有所缓解，但仍口干，盗汗，伴有失眠。仍在前方的基础上加生龙骨30 g、生牡蛎30 g、天花粉30 g、龟板30 g，重用白芍60 g，去蜈蚣、全虫。连服半个月后腰痛大减，盗汗次数减少。配合他药综合治疗，3个月后症状基本消失。   　　2.1.3 乌头汤 出自《金匮要略》。组成：麻黄、乌头、芍药、甘草，以水3 L，煮取1 L，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。原方用于治脚部疼痛、不可屈伸。方中麻黄通阳开痹， 乌头驱寒逐湿； 芍药、甘草开血痹以通经脉，使阴阳宣通而气血畅行。黄芪补虚实卫以制麻黄发汗太过。诸药共使风、寒、湿邪随微微汗出而解，达到邪去脉通而正不伤。吴启富教授多用于AS痛痹证型，表现为腰、髋、膝等关节疼痛不移，关节转侧屈伸不利，皮色不红，寒象比较明显者。寒重者，加制附片；痛剧者，加全虫、桂枝、乳香、没药；关节肿胀怕冷夹痰者，加白芥子、五加皮；腰部冷痛者，加熟附子、金樱子、杜仲；寒凝气滞严重者，可加血竭；关节肿大变形、顽固疼痛者，可加乌梢蛇、甲珠。
　　
【验案】 患者，男，17岁，因腰痛右膝肿痛3个月就诊。自述冬寒之季乘坐摩托车返家之后即觉右膝冷痛、皮肤不烫，继而关节肿大，伴有双侧臀部隐痛，遇冷加重。经查HLA-B27阳性，血沉、C-反应蛋白均高于正常，骨盆平片示双骶髂关节轻度炎性改变；舌淡，苔白滑，脉沉细弦。
　　
吴启富教授认为此当属寒邪入络、血脉痹阻之痛痹，治宜温经散寒通络、活血化瘀止痛。以乌头汤加减：麻黄10 g、川乌粉30 g、白芍15 g、炙甘草15 g、附片粉30 g、北细辛9 g、全虫15 g、乌梢蛇30 g、桂枝15 g、乳没10 g、甲珠10 g、川牛膝9 g。其中附片粉、川乌粉经附片、川乌久煮提取而得，可直接纳诸药同煎。5剂后右膝痛大减，肿胀有所消失，因伴口干，遂于原方加入葛根30 g。再服10剂后，患者臀部疼痛消失，右膝虽仍有轻度肿胀，但冷痛显著缓解，活动自如，行走不受限；舌淡，苔薄滑，脉沉细。配合他药服用半年后诸症消失，血沉、C-反应蛋白均恢复正常。
　　
吴启富教授认为，经方普、简、廉、效，药味少而作用专，可以灵活加减，在AS的治疗上有举足轻重的作用，所以他历来重视经方的临床应用。这里只列举一二，更多已在其相关著作中有详细阐述。

[1] [2] 下一页