吴启富治疗强直性脊柱炎的经验

　　
2.2 辨证用药特点
　　
2.2.1 常用药 常选用肝肾经性平而力专之品以祛风除湿，如独活、秦艽、木瓜、虎杖、络石藤、徐长卿、桑枝、桑寄生、五加皮、蚕沙、海风藤、伸筋草、千斤拔、萆�等。AS发展到中后期，疼痛甚而往往兼夹明显的脉络瘀阻征象，可酌情予以活血化瘀、行气止痛之品，如鸡血藤、桃仁、红花、川芎、川牛膝、乳香、没药、延胡索，即便瘀血征不明显，也可以应用。腰背强直、僵硬、转侧屈伸不利者，可适当选用虫类搜风剔络之品，如全蝎、蜈蚣等；肝肾不足者，可加用杜仲、怀牛膝、续断、寄生；肝肾阴虚者，多用黄芩、地骨皮、银柴胡、鳖甲、知母、丹皮、白芍；火旺者，加青蒿、天花粉；伴有阳虚者，加用狗脊、桑寄生、肉桂；肌肉萎缩者，加大黄芪用量，并用党参、白术、当归、淫羊藿；湿热甚者，常用黄柏、苍术、薏苡仁、防己；湿热甚同时肿胀明显者，加茯苓、泽泻；纳差者，加大木瓜用量，同时用健胃、行气调摄之品；便干者，加大白芍用量，同时予以滋阴生津、行气润肠之品。
　　
2.2.2 常用药对 壮元阳补督脉，生鹿角配杜仲；清热解毒凉血，以水牛角配赤芍；散外寒清里热，川乌配石膏；祛湿毒利关节，萆�配晚蚕沙；缓急舒筋，桑枝配木瓜；治顽痹开闭阻，以麝香配黄酒；补肝肾填精髓，用猪脊髓配熟地；益气调营卫，黄芪配五加皮；疏涸阴破塞，用乌头配麻黄；行气活血化瘀，桃仁配红花或三七配丹参；祛风湿止痹痛，杜仲配川断或鸡血藤配威灵仙等。
　　
2.3 中西医结合治疗原则
　　
2.3.1 早期诊断 AS起病隐匿，常表现为腰背部或骶部的隐痛，间歇发作，渐发展为持续性。腰背部晨间可有僵硬感，活动后可以缓解；还可表现为足跟痛等肌腱、韧带附骨点炎症。半数以上患者可有周围关节炎（以髋、膝、踝下肢大关节为多见，也可累及肩、腕）；约1/4的患者发生急性虹膜炎。40岁以下男性有骶髂关节炎征象、HLA-B27阳性。由于症状不典型，极易误诊。因此早期的影像学及血清检查对AS的确诊非常重要。近期新西兰一项研究发现，通过检查人俯卧位髋关节外展、外旋时有无骨盆带疼痛，可以判断其有是否AS。结果显示，AS患者与正常人的髋关节外展、外旋痛发生率存在显著差异，通过检查俯卧位髋关节外展、外旋时骨盆带痛预测AS的敏感性达到80%以上[8]。
　　
2.3.2 早期治疗原则 AS早期，应及时给予抗炎和免疫抑制药物治疗。非甾体抗炎药目前依然是最早、最常用的一类药物，包括扶他林、莫比可、瑞力芬、乐松、萘普酮等，但长期使用这类药物会导致严重的胃肠道反应，包括胃黏膜糜烂、出血，甚至溃疡。环氧化酶-2特异性抑制剂如塞莱昔布、艾瑞昔布、伐地昔布等可以减少这些副反应而提高疗效（但是，环氧化酶-2在某些脏器如肾、子宫、精囊、脑等组织中，则是组成酶，对其的过分抑制又会导致新的副作用）。吴启富教授的经验是：尽量使用环氧化酶-2抑制剂；交替使用特异性环氧化酶-2抑制剂（如塞莱昔布）、倾向性环氧化酶-2抑制剂（如美洛昔康）等多种药物。如有外周关节炎，需在使用非甾体抗炎药的同时加用柳氮磺胺吡啶等慢作用药物，以抑制病情活动，防止病情进展。对于早期轻症，可单用其中一种；对于早期病情活动比较明显者，应予以联合用药。糖皮质激素不是AS的首选，根据新修订的EULAR/ASAS强直性脊柱炎治疗建议，肌肉骨骼炎症可以局部激素注射，证据并不支持全身应用激素治疗中轴关节病变。早期中药治疗的主要目的在于祛除邪气、固护脾胃。
　　
2.3.3 中期控制原则 AS中期，病情一般处于活动与静止期之间，此期患者的部分脊柱关节已出现骨赘，但是尚未完全骨化，为畸形和骨化的发展期。此时患者的主要症状为颈、背、腰、髋、膝、肩、胸锁关节、肋间神经、骶髂关节疼痛，活动受限，伴轻度强直。此期主张联合用药，一般用甲氨蝶呤每周10 mg口服，联合柳氮磺胺吡啶每次0.75 g，1天2次。甲氨蝶呤用量可从每周7.5 mg开始，每周递增2.5 mg，直到每周15 mg，同时给予非甾体抗炎药。有条件的患者在联合治疗的同时，可予重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普），成人每次25 mg 皮下注射，每周2次，以控制病情，以后维持每次25 mg，1个月2次或1次，连续3～6个月。 临床上用益赛普治疗活动期AS比治疗类风湿关节炎似乎更易获得疗效。英夫利昔单抗（类克）、阿达木单抗是另外两种抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体，但阿达木单抗比英夫利昔单抗有较低的免疫原性，较少引起自身免疫样综合征。   　　

2.3.4 晚期缓解原则 AS晚期，应以缓解症状、提高生活质量为治疗目标。如果病情有活动迹象，应积极用药控制。根据Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）[9，10]，对患者过去一周内的疲乏、中轴及外周关节疼痛、晨僵和肌腱附着点痛情况进行评分， 如果低于4分，则病情处于静止期，应以非药物治疗为主。持久关节功能锻炼对于提高患者的生活质量有一定好处。锻炼方法包括飞鱼式：俯卧，双手置于臀部，头胸尽力上仰；接地式：两腿自然分开与肩同宽，双手尖尽力触地；扭腰式：立正，双手叉腰，反复向右或向左扭腰；反张式：仰卧，靠双手、双脚的力量将头、颈、臀部撑离床面[11]。上述动作反复练习，可在一定程度上改善关节功能。对于一些非功能位的下肢髋、膝、踝关节，可考虑手术治疗。在中医治疗上，应以补肝肾、强筋骨为治则。
　　
总之，AS的治疗，尽量早期诊断、早期治疗；中西医联合用药优于单纯使用西药的疗效，这点在一些临床试验中也得到证实；对患者的宣教和常规功能锻炼应该贯穿治疗的始终，患者应保持正确的姿势，定期做背部的伸展运动，睡较硬的床垫，尽量避免侧睡，戒烟及常做游泳锻炼等；应对患者进行心理疏通，让其保持适当的期望值，以积极配合治疗。

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