吴军活血利水法治疗渗出型皮肤病经验

渗出型皮肤病主要指以肤表、皮内渗出为主要病理改变的皮肤病，如湿疹、水痘、天疱疮、荨麻疹等，其皮损可表现为丘疹、疱疹、水疱、脓疱、糜烂等。这类皮肤病多属各种急、慢性炎症性皮肤病，传统医学认为是水湿泛溢，郁于肌表所引起。在治疗上，对于慢性患者常治以健脾祛湿法，急性患者常治以利水渗湿法。笔者在跟随导师吴军教授学习中发现，吾师在治疗这类皮肤病时，除用健脾祛湿、利水渗湿法外，常辅以活血化瘀药，临床疗效甚佳。仔细思量，颇具匠心。本文将从传统医学及现代医学两个角度阐述活血化瘀法在渗出型皮肤病治疗中的运用。
　　
1传统医学的认识
　　
渗出在传统医学上可归为湿热、寒湿之邪为患，以致水湿泛溢，而水湿与津血又有着密切的关系。生理上，津液和血均为液态物质，皆由水谷精微所化，津液亦是血液的重要组成部分，故有“津血同源”之说。《灵枢・邪客篇》云“营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血”，津液充足和调，注于脉中化而为血，二者相互滋生。病理上，张机在《金匮要略・水气病脉证并治》中提出“血不利则为水”的著名论述。《素问・调经论》又云“血气未并，五脏安定，孙络水溢，则经有留血”，留血者，瘀血也，即瘀血阻滞，气机不畅，气不行则津液不行，渗于肌肤，发为水湿之证；相反，津液代谢失调，化为痰湿，痰湿附于经脉，阻滞气机，经脉不利，血液不行，发为瘀血，瘀血、湿痰胶结于肌表，导致皮疹坚实，皮肤厚韧。
　　
可见湿邪与瘀血二者相互关联、相互影响，形成一种恶性循环。临床顽疾单纯运用利水、祛湿之法，难以取得佳效。因瘀血未除，津液通道难以通畅，肌肤亦难修复。因此，在利水渗湿的同时，辅以活血之品，一者可以祛除津液输布通道的瘀阻，二者促进血液循环，加速湿邪的排出。
　　
2现代医学的认识
　　
2.1何谓渗出渗出是炎症病变局部血管内的液体成分和炎症细胞通过血管壁进入组织间隙的过程，其发生机制是血流动力学的改变，血管通透性增高和白细胞渗出，而渗出液的产生是血管壁通透性明显增加的结果[1]。此证型涉及病种复杂，病因多样，但病理上都存在病变局部毛细血管通透性增加，血管内的液体、蛋白质和炎症细胞等进入组织、体表和粘膜。渗出物在局部的瘀阻导致阻塞脉络，使局部组织因缺氧出现变性、水肿、渗出等病理改变，渗出与瘀滞是相互影响，关系密切。
　　
以渗出为主要病理表现的皮肤病，如湿疹，常表现为红斑基础上出现针头至粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重时出现小水泡，常因搔抓形成糜烂或渗液，其病理机制为真皮浅层毛细血管扩张，血管周围淋巴细胞浸润，少数为中性和嗜酸性粒细胞[2]。水痘、天疱疮、荨麻疹等其他渗出型皮肤病的病理机制亦与此类似。
　　
2.2活血化瘀药的药理作用现代药理证明，活血化瘀药可改善血流动力学，扩张外周血管，改善微循环及局部组织血液循环，加速血液流动，降低毛细血管通透性，使微血管周围渗血减少或消失，同时还具有一定的抗炎作用[3]。这类药在很大程度上对渗出的产生有治疗作用，因而渗出型皮肤病使用活血化瘀药是有理可据的。
　　
3治疗思路
　　
对于这类渗出型皮肤病，或者说以水湿泛溢为主的皮肤病，吴师抓住其基本病理变化，在异病同治理论指导下，运用传统辨证施治思想，或健脾益气，或养血熄风，或清热解毒给予组方治疗。在此基础上，再选用利水渗湿药，给毒邪以出路；辅以活血化瘀之品，消散局部的瘀滞。利水能减轻组织肿胀阻塞，活血能消除血脉之瘀积，二者有着相促进的辨证关系，更有利于调节津血代谢，使湿邪排出体外。
　　
在用药时，湿在上者当化之，可选苍术、白芷、防风；湿在中者当燥之，可选白术、茯苓、半夏；湿在下者当利之，可选薏以仁、萆�Z、泽泻；活血之品多选用当归活血养血，丹参、川芎活血调经；若病程较长，选用虫类药，如僵蚕、蜈蚣等搜风剔络，利除经络水湿。
　　
4病案举例
　　
患者赵某，男，51岁，2015年5月14日因“慢性湿疮反复发作1+年”就诊。湿疮主要分布于四肢、躯干部，曾口服复方甘草酸苷、氯雷他定等药物，外用糖皮质激素，效果欠佳。就诊时症见：四肢与躯干部泛发红色丘疹、丘疱疹，合并苔藓样变，部分融合成片，瘙痒甚，因搔抓出现少量渗液、抓痕、血痂，皮肤划痕症（+），纳眠可，大便干，舌红苔白腻，脉弦滑。诊断为慢性湿疹。处方：薏苡仁30 g，茯苓15 g，当归15 g，丹参30 g，生黄芪30 g，防风15 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，地榆15 g，蒺藜30 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，萆�Z15 g，黄柏15 g。另开蜈蚣最细粉3 g（1次1 g，日3次，合药冲服）。并嘱患者晚10：30前入睡，忌食辛辣、鱼腥海味及各类发物。1周后，患者皮损数量、面积明显减少，疹色淡，无渗液，瘙痒减轻，舌红苔薄白，脉弦滑。患者每周复诊1次，根据病情变化随症加减，每周均有所好转。1月后，基本痊愈，仅在食辛辣后瘙痒稍有反复。
　　
按：患者全身红色丘疹明显，并伴有少量渗液，瘙痒较甚，结合舌脉，知其湿邪较甚，故用防风祛风湿，薏苡仁、茯苓健脾除湿，萆�Z、黄柏清利湿热，共利三焦水湿之邪；当归活血养血，丹参活血化瘀、清心通络，蝉蜕、僵蚕、蜈蚣搜风通络、兼利经络水邪，以加速利水渗湿之功；生黄芪益气固表，提高体表免疫力；生地黄、牡丹皮、赤芍、地榆清热凉血；蒺藜祛内外风邪。
　　
5小结
　　
现代病理学上以渗出为主的皮肤病，在祖国医学中多属水湿为患之疾，是临床上的常见病、多发病。随着疾病谱的改变，这类病的发病率逐年增高，且传统的治疗方法常难获良效，易反复发作、迁延难愈。对此，中医常辨证施治，采用健脾利水渗湿之法，对证治疗一定是有效果的。然而吾师临证，多辅以活血化瘀之品，使疗效更为显著，令病人早日摆脱疾病之苦。