柴胡桂枝汤加味治疗脂膜炎

　　安某，男，34岁，银行职员，1997年3月6日初诊。

　　诉：皮下结节，发热，反复发作2年，加重4个月。患者2年来无原因，胸、腹、背、四肢不断散在发生皮肤红斑，皮下结节，伴有发热。初期局部红肿斑块，疼痛，小如钱币，大如掌面，伴有畏寒，发热，肌肉关节疼痛，倦怠，纳减，恶心等症状。7~10天后红肿面积缩小，局部变硬，颜色变暗，形成皮下结节。小者如花生米大，大者如核桃，少数局部化脓感染。一般3~4周，少数1年以上消退。

　　患者每年冬季发病少，其他季节天气变化加重。素常自汗，易患感冒，饮食可，两便调。近4个月来，因天气突然变化加劳累致小腹及上下肢出现3处红斑，皮下结节，经某综合医院病理检查为脂膜炎。长期住院，用激素等治疗高热不退。遂邀笔者诊治。

　　刻诊：形体俱丰，面色红赤，大便秘结，上肢有3处散在皮肤红斑，下肢有1处皮下结节，疼痛伴关节疼痛。血常规、血沉在正常范围之内。舌质红，苔黄燥，脉弦滑数。

　　西医诊断：脂膜炎。中医诊断：皮下结核。辨证为湿热内蕴，痰湿郁结。治疗以清热利湿，化痰散结，用柴胡桂枝汤合白虎汤加味治疗。

　　组方：柴胡50克，黄芩15克，党参10克，半夏10克，桂枝10克，白芍20克，生姜3片，大枣6枚，板蓝根30克，虎杖30克，金银花30克，连翘30克，生石膏30克，知母12克，枳实15克，威灵仙15克，白芥子15克，甘草6克。10剂，水煎，日1剂，分两次温服。

　　3月17日二诊：症略减，发热降至38.9℃，大便通利，日1次，未再新发红斑及结节，原有皮肤红斑，有2处颜色变暗，皮下结节疼痛减轻，仍有肌肉关节疼痛，舌质淡红，苔转薄白，微黄，脉弦滑转缓。

　　上方加生地15克，桃仁15克，红花10克，丹皮15克，地骨皮20克，夏枯草30克，浙贝母15克；并加羚羊粉3克，分2次冲服。以凉血活血，清热解毒，软坚散结。

　　3月26日三诊：经上治疗热退，皮肤红斑消失，皮下结节变小，变软，疼痛缓解。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。病情已转缓，考虑病史较长，久病体虚，容易反复，应扶正固本，标本兼治，用下方配制胶囊，以资巩固。

　　组方：柴胡15克，黄芩10克，党参15克，半夏10克，桂枝10克，白芍15克，黄芪30克，防风10克，白术12克，女贞子20克，枸杞15克，紫河车6克，金银花20克，连翘20克，板蓝根20克，虎杖20克，夏枯草15克，生牡蛎15克，陈皮6克，甘草6克。5剂，配制胶囊，每粒0.5g，1次6粒，1日3次。

　　1年后随访，一直未复发。

　　按：脂膜炎为少见的皮下脂肪层炎症，又称回归热型结节性非化脓性脂膜炎。临床上以反复发作的皮肤红斑，皮下结节，同时伴有发热，肌肉关节疼痛等为特点。病因尚不十分明确。一般认为是由感染或药物引起的变态反应，也有人认为属于结缔组织病，多采用激素治疗，但不能控制病情反复发作。现代医学尚缺乏特效疗法。

　　脂膜炎，属于中医的“皮下结核”范畴，患者多易患感冒，表虚卫弱，外邪乘虚而入，内有痰湿，凝聚在肌肉之间，导致营卫不和，气血运行不畅，经脉络道瘀阻所致。皮肤泛起红斑，皮下结节，伴有畏寒，发热，纳减，自汗，关节疼痛等症状，说明邪入少阳，并兼太阳表证，或进一步发展为阳明腑证，故投以柴胡桂枝汤加味。

　　方中柴胡入少阳经，疏邪透表为君药，黄芩味苦性寒，善清少阳之郁热，与柴胡合用，能和解少阳，是为少阳病未解，往来寒热，胸胁苦满而设为臣药；桂枝、芍药、生姜、大枣调和营卫，缓急止痛，以利关节疼痛。

　　生石膏、知母、羚羊粉、枳实清泻阳明腑热，配伍金银花、连翘、板蓝根、虎杖、生甘草清热解毒，利湿，以增退热之力；半夏和胃降逆，配合生姜止呕和胃；夏枯草、浙贝母、生牡蛎、白芥子、威灵仙软坚散结，祛痰通络；桃仁、红花、生地、丹皮凉血活血，化瘀，均为佐药。甘草清热解毒，调和诸药，为使药。

　　临床中，柴胡桂枝药物剂量应随证而异，一般治疗可分为两种剂量，普通剂量适合于病情发展缓慢或时轻时重，迁延不愈，如果病情处于发病初期或在病情急剧发展中，高热不退等实证情况下，宜用大剂量，柴胡可用到30~60克，黄芩用至15~20克，半夏用至15~20克，1日可服用2剂，每6小时服药1次，笔者尚未见副作用。只要辨证确切，效若桴鼓。