桂枝芍药知母汤治类风湿性关节炎

　　验案举隅

　　王某，男，61岁，2010年7月17日初诊。

　　患者主诉关节肿痛、变形、僵化12年，加重2月。

　　患者生活在农村，青年时期常因感受风寒潮湿而发生游走性的关节疼痛。1999年春，即开始出现手指、腕、踝、膝等关节对称性肿痛、发僵，并逐渐累及肩、髋关节及腰、颈椎骨疼痛，以致全身大小关节变形触痛，腰脊弯曲，跛行步艰。1999年在某医院诊断为“类风湿关节炎”，并开始服用抗风湿西药和强的松类激素达10年之久，虽能减轻一些疼痛，但生活一直不能自理。2010年2月，患者因胃痛并出现黑大便，大便潜血阳性，即停服抗风湿类西药，并逐渐减少强的松服用量，至5月停服。近2月以来，患者肢体关节疼痛加剧，精神萎靡，以至卧床不起，于2010年7月17日，由家人抬来就诊。

　　患者现无法坐在诊桌旁就诊，瘦弱的身躯蜷曲坐卧于沙发上，痛苦疲乏表情，面色黧黑晦黄，关节肿痛现象如前述，尤以双足肿大及膝、腕、手指关节肿痛明显，以早晨起床时为剧，手指发麻，肢冷恶风，咳嗽微喘，腹胀气短，食欲不振，大便干而量少，小便微黄，舌质暗、苔白腻，脉沉细而涩。实验室检查：血沉68mm/h，类风湿因子阳性，C反应蛋白70mg/L；胸X片：右肺小结节，双侧胸腔积液。

　　辨证：寒湿久痹，阳气亏损，筋脉失养，兼饮停胸膈。

　　治法：温阳益气散寒，舒筋活血通痹，化饮利湿消肿。

　　方药：黄芪40克，桂枝、附片、知母、防风、羌活各10克，苍术、当归、白芍、防己、葶苈子、乌梢蛇各15克，白术、薏苡仁、虎杖各18克，鸡血藤30克，麻黄、炙甘草各6克。14剂。每天1剂，水煎，分两次口服。

　　二诊（7月31日）：下肢关节肿痛稍减轻，双脚浮肿消减，咳喘已平，手麻减轻，精神好转。但上肢关节及腰颈僵痛依然，食欲仍差，咯痰涎多，舌苔白润，脉沉细。

　　方药：黄芪40克，薏苡仁30克，苍术20克，桂枝、羌活、制南星、土鳖各10克、当归、丹参、没药、续断、乌梢蛇、青风藤各15克，黄柏、露蜂房、白僵蚕各12克，蜈蚣2条，炙草6克。14剂。

　　三诊（8月14日）：肢体关节肿痛显著减轻，已能下床拄杖行走，食欲精神均明显好转，面露笑容。近日左肘关节皮下泡状隆起约5cm×6cm大小，皮肤瘙痒，大便干结，舌质暗红、苔薄白而干，脉沉细。说明寒湿虽有缓减，顽痹恐难速愈，仍应温阳益气以固本，活血祛风以通痹，兼滋阴养血以扶正防弊。

　　方药：黄芪、生地黄各40克，桂枝、防风、羌活、知母、附片各10克，白术、白芍、当归、丹参、没药、续断各15克， 露蜂房、白僵蚕各12克，乌梢蛇、青风藤各18克，蜈蚣2条，薏苡仁30克，炙甘草6克。另外，每天用穿山甲超微颗粒3克，分2次随汤药吞服。

　　四诊（9月18日）：上方连续服用月余后，关节疼痛显著减轻，肢体活动状况明显改善，已能勉力伸腰站立，不需拄杖亦能行走，面容已现光泽。化验：血沉30mm/h，RF阳性；X线胸片：胸模增厚，未见有胸水。但皮肤瘙痒加剧，夜间尤甚，口干苦，左脚仍轻度浮肿，便秘，舌苔薄黄，脉细微数。阳气来复，阴寒暂已，却露阴虚血燥之象，原方暂减温阳散寒之品，以滋阴活血、清热祛风为主组方，拟温清饮加味。

　　方药：黄芪、生地黄、薏苡仁、鸡血藤、白鲜皮、土茯苓各30克，赤芍、当归、黄柏各15克，川芎、防风、枳壳、栀子、蝉蜕各10克，苍术、秦艽各12克，乌梢蛇18克，红花、炙甘草各6克。

　　上方服10剂后，皮肤瘙痒等症消失，续与三诊方（2010年8月14日）加减调治。至患者最近一次来就诊（即2011年8月20日），治疗已近1年，先后服中药150剂之多，关节肿痛虽断续发作，但远比以前轻微，生活完全能自理，上街行走及来医院就诊均无需他人扶持。

　　按  《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”说明痹证的成因，主要是混合感受风、寒、湿邪所致，这也符合本例患者早期反复发病的过程。若痹证出现肢体关节肿痛、僵化、变形，并日久不愈，久病体弱，曲背跛行，中医现称之谓“尪痹”，西医所谓“类风湿关节炎”。尪痹的病因病机颇为复杂，主要表现为正虚邪结，筋骨同病。正虚，即阳气虚弱，肝肾亏损，筋骨同病；邪结,即寒湿久稽，入肾伤骨，或阻塞气机，痰瘀互结，或化生郁热，寒热纠结。因此，尪痹当以扶正祛邪为治疗大法。本例患者，素体阳虚，寒湿久稽关节，久郁化热，筋骨同病，关节变形，曲背跛行，几成废人，当下尤以下肢肿痛为剧。根据辨证选用桂枝芍药知母汤加减治之。方中主以桂枝、附子、麻黄、白术、防风、生姜，温阳散寒止痛，健脾祛风除湿；辅以芍药、知母，滋阴清热，养血和营；佐以甘草，调和诸药，且甘草配芍药，有缓急舒筋止痛之效，伍生姜，具调胃和中之功。

　　该例首诊中，根据辨证，加入大剂黄芪、鸡血藤及乌梢蛇、羌活等，意在增强益气养血扶正、舒筋通痹止痛的功效；又因为患者当时尚有水饮内停的证候，故加入葶苈、防己、薏苡仁等，配合原方中的麻黄、桂枝，以祛饮利水，平咳喘，消水肿。二诊时，患者咳喘已平，饮邪渐消，当集中药力，专攻顽痹。笔者认为：久痹多宜痰瘀同治，顽痹当用虫类搜剔，故以桂枝芍药知母汤合防己黄芪汤，加入南星、土鳖、当归、没药等，祛痰化瘀，散结止痛；加入僵蚕、蜂房、蜈蚣等，祛风解痉，舒筋止痛。三诊方中加入大剂生地黄，一是增加滋阴养血补肝肾的作用，以扶正祛邪；二是减少大剂使用温燥方药久用伤阴之弊端；三是根据《本草经》中有关地黄“逐血痹”、“除痹”等功效记载；四是类风关多与机体免疫反应所致的炎症有关，现代药理研究认为，生地黄有延长抗体存在时间的作用，具有促进免疫功能，又可调节抑制性T细胞，从而阻抑自身抗体形成，保护肾上腺皮质功能的双向调节作用（已故名医姜春华的经验）。此外，青风藤祛风除湿，通络止痛，现代药理研究证实该药具有良好的镇痛、抗炎、抑制免疫的作用，在诸多藤类中药中，是一味疗效可靠而又毒副作用较小的治疗风湿痹证良药。

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