从火郁论治瘾疹

   瘾疹，是一种皮肤出现红色或苍白色风团，时隐时现，并伴有瘙痒的一种过敏性皮肤病，类似于西医的荨麻疹。

    中医外科教材对瘾疹的辨证多从寒热论治，认为风团若色红多属于热，如风热或血热，用《外科正宗》之消风散或犀角地黄汤等疏风清热凉血的药物来治疗。若风团色苍白，多属于寒，如风寒束表，一般常用桂枝汤或桂枝麻黄各半汤疏风散寒。仝小林在临床中却常用桂枝麻黄各半汤或升阳散火汤治疗风团色红伴灼热感之瘾疹，看似属热，但却予辛温透邪之药而愈，这是为什么呢？

    仝小林认为，部分瘾疹其实属于火郁范畴。那么何为火郁？火郁中的火是实火还是虚火呢？其实火郁之火，即非实火也非虚火，此乃阳气也。阳气，随脾胃气机升降，向外发散。若散发阳气之脾胃气机拥塞，或脾胃不足无力散发阳气时，就会出现火郁证。所以火郁即阳郁也。火郁的理论，最早来源于李东垣，其升阳散火汤便是治疗火郁的代表方，原方治疗血虚或胃弱过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，而出现肌肤筋骨困热、扪之烙手之证。仝小林将火郁理论推而广之，认为一些疾病看似有火热表现，但是按实火治不效，按虚火治也不效，百治不效，此乃火郁也。火郁的临床表现纷繁复杂，郁在外，则四肢、背、胸、腹等发热，或为皮肤之皮疹瘙痒；郁在上，或为咽炎、唇炎、舌炎、口腔炎，或为喉炎，鼻炎、中耳炎、结膜炎，或为甲状腺炎、淋巴结炎等等。

    瘾疹，便是火郁于皮肤的表现，因外邪袭表，郁于皮肤与肌肉之间，郁久化热所致。火郁之热多为局部之热，而常无全身之热，这是辨证要点。如瘾疹之风团表现为色红、灼热感，但无口干喜冷饮、溺短赤、大便干结等热象。这种情况的治则为“见热休治热，透邪热自散”，即外散透邪，便是治本之法。清代医家李用粹在《证治汇补》郁证篇下亦云：“咳嗽痰喘，风疹潮热，此火郁也，治宜发之。发者，汗之也，升举之也。如腠理外闭，邪热怫郁，则解表取汗以散之。”《伤寒论》之桂枝麻黄各半汤便是治疗瘾疹属于火郁证的效方，原文提到“面色反有热色者，未欲解也。以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。此已提示病人面红、身痒，为外邪未解，予桂枝麻黄各半汤外散表邪，汗出可愈。

    下面是笔者根据仝小林老师的观点治疗瘾疹的2则医案。

    病案1

    高某，女，47岁，2013年5月2日初诊。患者面布风团伴瘙痒三天，风团色红、灼热感，躯干及四肢未见风团，面部稍有浮肿，胃纳可，二便调，舌淡苔薄腻，脉缓。

    诊断：瘾疹。辨证属于风邪外袭，火郁于表。治以外散透邪。予桂枝麻黄各半汤。

    处方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜5片，红枣5枚，麻黄10克，杏仁10克，地肤子10克，白鲜皮10克，2剂，先服1剂，诸症明显减轻，第2剂服完，面部风团退，浮肿消。

    病案2

    董某，女，31岁，2014年6月24日初诊。患者反复周身发风团7年余，发作时瘙痒明显，自服“开瑞坦”等抗过敏药后症状能减轻，但停药后复发，近半年来风团日夜均有发作，下半夜发作最甚，风团色鲜红，压之褪色，分布在背部、四肢、腹部等。舌淡红，苔薄腻，左脉略滑，右脉弱。

    诊断：瘾疹。辨证属于风邪外袭，火郁于表，正气不足夹湿。治疗暂予桂枝麻黄各半汤外散透邪，控制瘾疹发作，再议扶正。

    处方：桂枝15克，白芍15克，炙甘草10克，生姜5片，红枣5枚，麻黄10克，杏仁10克，防风10克，薏苡仁30克，7剂，日1剂，水煎服。

    7月1日复诊，服药4剂后夜间风团未发作，日间发作亦减少，风团变小，发作频率减，苔薄，脉略滑重按弱。上方继服7剂。

    7月6日复诊，风团发作少，但自觉服药后出现口干、唇干等症状，胃纳可，大便常，考虑桂枝麻黄药性偏热，故减桂枝麻黄量，加入黄芩清热：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜5片，红枣5枚，麻黄6克，杏仁10克，防风10克，薏苡仁30克，黄芩15克，5剂，每日1剂，水煎服。

    7月10日复诊，服药后口干、唇干等症状缓解，风团未再发作，故改玉屏风胶囊益气固表，巩固治疗。