丁锷治疗髌骨软化症经验

髌骨软化症是髌股关节软骨的一种退变性病变，其特点是髌骨软骨纤维性变、鳞片状碎裂，最后软骨糜烂暴露骨质，出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限，晚期在髌骨边缘可有骨刺形成。是临床常见病、多发病。中医认为系风、寒、湿、瘀等邪侵袭关节，阻遏局部，气血营卫失调所致。丁锷教授通过数十年对髌骨软化症的悉心研究，总结一整套治疗方法，辨证运用中药内服、外用，取得良好疗效。

1　病因病机

髌骨软化症的病因尚未完全明确，概括起来有以下几种观点：①关节软骨内在缺陷。Rubacky认为在青年时期无外伤史者也可以发生软骨软化症，而以侵犯髌骨为主，不侵犯其它骨骼，从这种客观事实出发，即可说明髌骨存在着某种先天性缺陷，正常髌骨的结构与其它骨骼相同，只有在髌骨存在先天缺陷时才能出现髌骨软化症的症状。②一次或多次积累性创伤。有些髌骨软化症的起因与外伤有关，如突然过大的局部挤压伤，很可能使髌骨关节软骨面产生碎裂，促使发病。③过度使用、废用、局部压迫。长期骑自行车者比一般步行者容易患髌骨软化症，原因可能是在骑车时股四头肌频繁强烈地收缩使得髌骨在膝关节面上摩擦所致。肢体的废用使关节软骨面的软骨发生退变，这种情况较多见于膝关节长期进行石膏固定者。石膏固定也使得髌骨受到压迫，对关节面也是有害的。
　　
丁老认为，本病的主要病机是营卫失和、气血瘀阻。局部的气血瘀阻是最常见的，此外还可以夹杂风、寒、湿等外邪入侵使得病情复杂化。

2　分期辨证

2.1　早期　实邪为主，气滞血瘀。故治疗以攻为主，包括破瘀化痰、理气散结、通络止痛。在具体用
药中，活血祛瘀常选用川芎、红花、乳香、没药、三七、蜈蚣、全蝎、地龙、水蛭，尤喜用虫类药；理气止痛常用枳壳、延胡索、香附、陈皮、细辛、肉桂、淫羊藿等，其中细辛的用量10g左右；淫羊藿的用量在20g以上。疼痛较为明显时，加用新癀片，祛风除湿常用正清风痛宁等。

2.2　中期　多虚实夹杂，但仍以实邪为主。故治疗以攻补兼施，一方面破瘀、化痰，一方面益气养血。常用黄芪、白术、党参、当归尾、川芎、芍药、地龙、红花、半夏、茯苓、泽泻、甘草。其中丁老对黄芪的用法，往往采用生用、量大，甚至达200g，超过常规用量的数倍。常常配合伤科接骨片以活血化瘀、调和营卫。

2.3　后期　以虚损为主要病机，或肝肾虚或气血虚。以扶正为主。主要方法是益气养血、补肾壮骨。根据患者的具体情况，常选择人参、白术、山药、当归、牛膝、川芎、薏苡仁、地黄、鹿角胶、阿胶、肉桂、附子等。丁老偏于温补，尤善于补益气血及温补脾肾。同时，常予由三七、天麻、肉桂、当归、红花、人工牛黄等组成的颈椎活血胶囊(丁老经验方)长期口服，活血祛瘀、补虚扶正。

3　局部外敷、熏洗

髌骨软化症出现的关节疼痛是“有诸内者、必形诸外”，丁老除辨证用药内服外，还采用消瘀散(五加皮、白芷、丁香、桂皮、川芎等药物共研末制成)外敷局部，以达活血化瘀、通络止痛之功。局部气血调畅，易于软化的软骨重新修复；未软化的关节面血供充足，更加健康。在行中药外敷同时，时常结合膝关节熏洗疗法(五加皮、白芷、丁香、桂枝、花椒、红花、炒小茴香等煎汁熏洗)以促进疗效。

4　调养以动静相宜

丁老主张本病早、中期，应注意患肢制动，特别是局部疼痛较明显者。局部气滞血瘀、循环障碍是本病发生、发展的重要因素，改善局部循环，减缓、消除局部炎症反应是治疗的关键。认为髌骨软骨损伤不可修复的观点是错误的，经过一段时间的制动后，在扶拐下无痛的范围内有限地活动，可使粗糙的软骨面变为平滑，在病变康复的过程中，适当进行股四头肌训练，可以避免肌肉萎缩，但要避免有阻力的强烈的伸屈活动。

5　典型病例

朱某，女，43岁，退休工人，1998年11月19日初诊。右膝关节外伤后出现膝部疼痛、反复发作2年余。膝关节疼痛，肿胀，乏力，活动不便，下蹬困难，受凉、阴天及活动过多时疼痛加重，休息后疼痛好转，舌淡苔白，脉沉弦。膝关节肿胀不明显，外膝眼处压痛，X线片示：髌骨关节面不光滑。拟诊髌骨软化症。病属早期，证属经络阻滞、气血不和、兼夹寒湿之邪。治以调和气血舒经活络为主。桃仁、地黄、川芎、细辛各10g，当归12g，淫羊藿、牛膝、芍药各20g，半夏、甘草各9g，茯苓15g，每日1剂，水煎服2次。连服3W，白天用五加皮、白芷、丁香、桂枝、花椒、红花、炒小茴香各10g，煎水取汁局部熏洗治疗，夜间用消瘀接骨散外敷；3W后改服颈椎活血片，每次5片，每日2次，新癀片4片，每日3次，并逐渐作股四头肌锻炼，1个月后诸症悉除。