李佃贵分型论治丹毒经验

病因病机

丹毒是中医的病名，是以患处突然表皮灼热伴随肿胀，颜色鲜红，病界清楚成片，色红如丹砂，蔓延速度快为主要表现的急性感染性疾病。由于患处表皮灼热，色红如丹砂，因此得名丹毒。中医浊毒论学说创始人李佃贵认为，丹毒患者多因正气不足，饮食不节，情志内伤，外感湿热之邪等诸多因素伤及脾胃，脾失健运，胃失和降，脾胃气机壅滞，脏腑功能及气血功能失常，使体内生理或者病理的产物不能及时排出体外，水反为湿，谷反为滞，日久导致浊邪蕴积体内，结滞脉络，阻塞气机，缠绵日久，气滞血瘀、湿阻、浊聚、食积、痰结、郁火诸症蜂起，胶着不去而酿毒邪，而最重要的莫过于浊毒之邪。浊毒之邪伏于营血而发病，毒由热邪或浊邪演变而来，即热为毒之渐，毒为热之极，故热灼血脉，迫血妄行，血溢脉外，离经之血瘀阻于肌肤，因此临床上表现为红色斑疹。另因湿浊不化，日久酿生浊毒，因为浊毒客与皮肤，搏与气血，邪风随之而上，阴滞于阳，发为丹毒。由于浊久生热，热极生风，很快病气游走全身，如虚热会痒，实热会痛。由此可见，正气不足、阴阳失调是丹毒的发病基础，而浊毒是丹毒的致病因素。

临床常见丹毒病发的症状特点是：病发急聚，起初有恶寒发热、头身痛、胃纳不香、便秘溲赤，舌红、苔薄白或薄黄，脉滑数或者洪大等全身症状。继之局部皮肤会出现小片红色斑块，随着病情发展成大片鲜红色斑块，轮廓边界比较清晰，患处皮肤表面略高，按压皮肤红色会减退，松手后立即恢复红色。

分型论治

李佃贵提出治疗丹毒总原则是化浊解毒、清热凉血、疏肝利湿、扶正祛邪。丹毒常见证型有：风热浊毒蕴证、肝经浊毒蕴证、湿热浊毒蕴证。

风热浊毒蕴证：发于头面部，肤红灼热、肿痛，偶有发生水疱、眼袋浮肿，甚则睁眼困难，时有畏寒、发热、头痛等症状，舌红、舌苔薄黄、脉象浮滑数。常用药有黄芩、黄连、陈皮、甘草、玄参、柴胡、桔梗、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻。

肝脾浊毒蕴证：发生在胸腹或腰胯部位，皮肤大片红肿，表面灼热、肿胀、疼痛，常伴有口干、口苦的症状，舌红、苔黄腻，脉弦滑数。中药内服使用疏风、清热解毒药如金银花、板蓝根、决明子、玄参、金银花、连翘、马齿苋、地骨皮、薄荷、夏枯草、蒲公英等。或清肝泻火利湿，常用药有龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子等中药。

湿热浊毒蕴证：好发于下肢，患处红肿、灼热，有时可见水疱和红紫斑，甚则皮肤溃烂化脓或者坏死，浊毒胶着的人会反复发作形成下肢象皮肿，同时伴有发热、食欲不振等症状，舌红、舌苔黄腻，脉滑数。常用药有茯苓、车前子、金银花、牛膝、紫花地丁、萆薢、薏苡仁、土茯苓、滑石、鱼腥草、牡丹皮、泽泻、通草、防风、黄柏、蝉蜕。

另外，除了内服外，还可以用中药外洗，常用药有地肤子、白鲜皮、七叶一枝花、白花蛇舌草，可清热利湿、凉血解毒、消肿止痛。也可以外敷四黄散治丹毒：黄连粉、黄芩粉、黄柏粉、大黄粉。将上药加水，蜜煎成糊状，候冷，敷于患处。

典型医案

医案一

患者：张某某，女性，79岁。2020年1月6日初诊。诉左小腿红肿疼痛2天。现患者2天前无明显诱因出现发热，体温38.8℃以上，呼吸19次/分，心率86次/分，血压138/79mmHg。血常规：白细胞16.78，中性83％，C反应蛋白100，伴头痛，6小时后左小腿感觉红肿疼痛。近3天未予特殊治疗，病情逐渐加重。现左小腿有略高出皮面的弥漫性水肿性鲜红斑，皮温高，触痛明显，表皮紧张发亮，境界清楚，纳差，食欲不振，寐少安，烦躁、易醒。大便2日1次，便秘质干。舌红苔黄腻，脉弦滑数，小便赤黄。

诊断：（流火，湿热浊毒蕴证）丹毒。

治法：凉血清热、化浊解毒、健脾利湿。

方药：龙胆草、穿山甲、生地黄、当归、泽泻、茯苓、车前子、蒲公英、野菊花、紫花地丁、银花、天葵子、甘草等。共7服，水煎服，1日1服，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400ml，早、晚饭前半小时温服。

外治：地肤子、白鲜皮、七叶一枝花、白花蛇舌草煎水进行熏洗，每日早晚各1次。

1月15日二诊：服上方后第3天恢复正常体温36.5℃，头痛消失，小腿局部红肿疼痛开始逐渐减轻。刻下局部皮肤已淡红，小腿明显见小，压痛轻微。食欲可，纳可，寐可安，大便日1次，大便黏，小便黄。舌红苔薄黄腻，脉弦滑。调方如下：龙胆草、生地黄、当归、泽泻、车前子、蒲公英、野菊花、紫花地丁、银花、天葵子、甘草等。共7服，水煎服，1日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400ml，早、晚饭前半小时温服。外治方不变。服上方3服后症状消失，左小腿已恢复正常。

按本案为初发的急性丹毒，因正气不足，外感湿热之邪等因素导致功能失调，水反为湿，谷反为滞，日久，气滞血瘀、湿阻、浊聚、食积、痰结、郁火诸症蜂起，浊毒之邪伏与营血而发病，故热灼血脉，迫血妄行，血溢脉外，离经之血瘀阻于肌肤，发生的部位在小腿，因此临床上表现为小腿红肿疼痛，和略高出皮面的弥漫性水肿性鲜红色斑疹。发病突然，伴有发热。本病案系湿热浊毒蕴热下注，气血瘀滞成积，故以化浊解毒、理气化瘀、清热凉血、健脾利湿、扶正祛邪为基本的治疗原则。方中生地黄、龙胆草、车前子、蒲公英、野菊花、紫花地丁、银花、天葵子，化浊解毒利湿，清热凉血；穿山甲、当归、茯苓、甘草，理气化瘀，健脾利湿，扶正祛邪止痛。并用抗菌消炎解热、清热利湿解毒、祛风解毒、消肿止痛的外用药地肤子、白鲜皮、七叶一枝花、白花蛇舌草等煎水进行熏洗。临床采用口服与熏洗并用的治疗方法，能充分发挥药物作用，临床上大都一周至二周可治愈。

医案二

陈某，女性，51岁。已婚。初诊：2021年4月13日。诉面部皮肤隐现焮红，即痒且痛，头痛恶呕3天。

现患者三天前开始自觉面部如蚁行感瘙痒，随后面部皮肤隐现焮红，恶寒发热，头痛恶心欲呕，胸闷气短。体温38.3℃，呼吸21次/分，心率90次/分，血压129/82mmHg。近三天，未予特殊治疗，病情逐渐加重。现症见：以上诸症逐渐加重。眼睑有水疱、眼袋浮肿，甚则睁眼困难，时有畏寒、发热、头痛、面部皮肤隐现焮红，即痒又痛、面颊和鼻梁肤色焮红，赤色如丹，略高出皮面，皮温高，触痛明显，表皮紧张发亮，境界清楚等症状。纳差，寐不安，大便干结已3天未行，小便黄。舌红、舌苔薄黄，脉象浮滑数。

诊断：（抱头火丹、风热浊毒蕴证）丹毒。

治法：疏风化浊解毒，清热凉血通腑。

方药：赤芍、黄芩、黄连、连翘、银花、陈皮、荆芥、柴胡、桔梗、山栀、竹叶、枳实、大黄、薄荷、甘草、僵蚕、升麻。共7服，水煎服，日1服，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400ml，早、晚饭前半小时温服。

外敷四黄散（黄连粉、黄芩粉、黄柏粉、大黄粉）。将上药加水，蜜煎成糊状，候冷，敷于患处。每日早晚各1次。

4月21日二诊：烧退，头痛止，面部皮肤痛疼减轻，水泡缩小，红肿亦见小退。大便畅行，小便黄。舌红苔薄黄，脉弦滑。调方如下：赤芍、黄芩、黄连、连翘、银花、柴胡、桔梗、山栀、竹叶、枳实、薄荷、甘草、僵蚕、升麻。共7服，水煎服，1日1服，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400ml，早、晚饭前半小时温服。外敷四黄散。将上药加水，蜜煎成糊状，候冷，敷于患处。每日早晚各1次。

4月29日三诊：红肿完全消失，患处皮肤有微痒，调方如下：菊花、丹皮、玄参、桑叶、生地、蝉衣，炒山栀、甘草，共3服，水煎服，1日1服，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400ml，早、晚饭前半小时温服。

后回访，诸症皆除，至今未发。

按本病为颜面部丹毒，余诊见舌红、舌苔薄黄、脉象浮滑数。证系风热浊毒蕴证，浊毒郁于血分外受风邪，风热相博，诱发而为抱头火丹。由于浊久生热，热极生风，很快病气游走全身。故以疏风化浊解毒，清热凉血通腑，为本病基本的治疗原则。一诊方中荆芥、柴胡、桔梗、僵蚕、升麻，疏风化浊解毒；赤芍、黄芩、黄连、连翘、银花、陈皮、枳实、大黄、清热化浊凉血通腑；外敷黄连粉、黄芩粉、黄柏粉、大黄粉，清热除湿、化火解毒、凉血止血解毒。二诊在此方基础上加减再服7服，病势已去稍加调理，病愈。（王大庆 刘小发  李佃贵国医大师工作室）