顾乃芳内外治并重治疗脐痈经验

验案举例

何某，男，60岁，2023年12月2日初诊。主诉：脐部红肿、疼痛、流脓反复发作5年，加重1个月。患者诉5年前结肠癌腹腔镜手术后，脐部出现红肿疼痛，同时有黄色分泌物流出，伴有臭味，期间曾到医院就诊，予以局部敷药，口服抗生素类药物后，脐部红肿消退，分泌物减少，但停药一段时间后，脐部又出现红肿疼痛，伴有流脓现象，反复发作。近1个月，患者游泳后脐部又出现红肿疼痛，伴体温升高，疼痛严重时彻夜难眠，某医院予患者抗生素口服，局部敷药，用药后未见明显减轻，遂前来就诊。刻下：脐部肿大如枣子大小，明显压痛，其上可见血性和黄色分泌物，外涂白色药膏（具体药物不详）；左侧脐部红肿区可见一大小2mm的开口，有黄色分泌物溢出，分泌物伴有臭味。舌红，苔薄黄，脉数。

诊断：西医诊断为脐炎，中医诊断为脐痈（热毒蕴肤证）。

治则：凉血，清热，解毒。

处方：1.中药内服：生地黄9g，赤芍9g，皂角刺9g，当归9g，鸡血藤9g，蒲公英9g，白花蛇舌草9g，紫花地丁9g，败酱草9g，牡丹皮9g，板蓝根9g，土茯苓9g，丹参9g。7剂，代煎，日1剂。2.外治法：黄纱布外敷。黄连颗粒剂1包（每包0.5g，相当于饮片3g）加入20ml开水中，摇匀后自然冷却，取2cm×2cm的6层纱布浸入黄连液中，拿镊子取出，以不滴水为度，敷于脐部，外盖酒精棉片，并用胶布固定。禁止游泳和洗浴。每日自行换药一次。

12月9日二诊：患者诉脐部肿胀疼痛有所缓解，脐周红肿明显消退，左侧脐部黄色痂皮下可见一开口，开口处黄色脓液溢出，球头银丝探其窦道1.5cm。舌红，苔薄黄，脉数。处方：1.中药内服。守初诊方加黄芪18g，7剂。2.外治法。窦道内九一丹药线提脓祛腐，其上加用4~6层棉垫牢实固定。并嘱患者每日处理疮口，九一丹药线一定要送进窦道最底部后稍往上提1~2mm。

12月16日三诊：窦道处皮肤红肿消退，球头银丝探针其窦道0.7cm，治疗同前。

12月23日四诊：窦道处皮肤红肿消退，窦道已结痂，无压痛。处方：1.中药内服：生地黄9g，赤芍9g，当归9g，鸡血藤9g，牡丹皮9g，丹参18g，黄芪18g，白术9g，山药9g。7剂，水煎服，日1剂。2.伤口处停用药线。

12月30日随访，患者创面已愈合。嘱患者2周内伤口勿碰水。2024年1月27日随访，创面完好，未复发。

按 脐痈，根据其临床表现不同分为狭义脐痈和广义脐痈。狭义脐痈指发生于脐部局部浅表急性化脓性疾患，包括脐部浅表脓肿；广义脐痈为溃后久不收口，转为内溃透膜形成瘘管的脐部化脓性疾患。此患者肠癌术后，气血亏虚，湿热内侵，致使火毒结聚脐部，发为脐痈，因脐痈处伤口长期处理不当，余毒难尽而成窦道，为广义脐痈。此类伴有窦道的脐痈患者，在给予中药内治的同时，中医外治也极为重要，《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”患者脐部红肿，明显压痛，窦道处有浓稠黄色分泌物，舌红，苔薄黄，脉数，中医辨证为热毒蕴肤证，予以凉血清热解毒。球头探针有1.5cm深的窦道，但窦口过小，腐肉未脱，脓水未尽，顾乃芳分析此病例不宜用“五五丹”“三七丹”或“二宝丹”，宜用“九一丹”药线引流，然后用垫棉法施以一定的压力促使腐肉和脓液排出。中医内治和外治相结合，使患者多年反复难愈的窦道得以在1个月内愈合。

治疗经验

通过本案例笔者亲身体验到顾氏外科针对脐痈的多种综合疗法。

1.外病内治法。针对中医外科疾病，顾氏外科主张“内治与外治并重”，提出“外治之症根于内，治病必求于本”，此脐痈患者，脐部皮肤红肿热痛、流脓，伴发热，舌红，苔黄，脉数，辨证为热毒蕴肤证，当用凉血、清热、解毒之法。方中生地黄、赤芍、牡丹皮凉血；蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、板蓝根、败酱草、土茯苓清热解毒；此为肠癌患者，脐痈反复发作5年，考虑有气血不足，故用当归、鸡血藤和丹参补养气血；黄芪托毒排脓、敛疮生肌；白术、山药健脾胃，促进气血化生。

2.球头银丝探测窦道深度法。将银丝球头部沿窦道方向深入直到盲端，用镊子夹住露在皮肤表面的探针，球头部至镊子夹住的地方即为窦道的深度，此法操作简单，适合于疮口较深、较小的窦道。

3.药线引流法。此法主要适应于溃疡疮口较深、较小，脓水不易排出者，或已成窦管或窦道者。药线的材质一般为桑皮纸、丝绵纸，按其疮口或窦道的深浅，外粘药物或内裹药物，并搓成不同粗细和长短的药线，插入溃疡疮口中，引导脓水外流，同时利用药线之绞形，促使坏死组织附着于药线排出。

4.掺药法。主要适用于疮疡，将药物研成粉末，按照不同作用配伍成方，调成掺药掺布于膏药上、油膏上，或直接掺布于创面上，或粘附在纸捻上插入疮口，来达到不同的治疗目的。根据疮疡性质和发病阶段不同，分为消散药、提脓祛腐药、腐蚀药、平胬药、生肌收口药和止血药。

5.提脓祛腐药。提脓祛腐药具有提脓祛腐的作用，能使疮疡内蓄之脓毒早日排出，腐肉迅速脱落，主要适用于溃疡初期，脓栓未落，死肌腐肉未脱，或脓水未净，新肉未生的疮疡。升丹是提脓祛腐的主药，因纯粹的升丹药性太猛，需加用赋形剂，根据升丹剂量的比例，分为九一丹、八二丹、五五丹、七三丹等。此患者疮口很小，深度1.5cm，有脓腐，但不多，故顾乃芳考虑用安全的九一丹来提脓祛腐。（张亚南 上海市中医医院  王冬梅 上海市嘉定工业区社区卫生服务中心）