裘昌林治疗痿证经验

4.3　毒性反应与疗效的关系

临床疗效明显的患者, 几乎都出现过肌肉跳动, 当剂量加大, 肌张力增高而致跌倒, 往往跌倒后病情大减, 说明有效剂量和中毒剂量接近, 疗效与剂量有关。

4.4　毒性反应的预防

①分次服药是避免发生中毒反应的关键, 单次服用炙马钱子以0. 4g 为宜; ②严格炮制是降低毒性反应的重要环节: 将生马钱子用水浸泡半个月, 取出去毛,   切片后用香油煎至棕黄色, 捞出后用六一散吸附, 筛去六一散, 研粉装胶囊。③逐渐增加剂量, 是防止个体差异反应的有效措施。④患者大剂量服用, 以住院治疗为宜, 便于观察, 一旦出现前述反应, 减少用药剂量即可消失。

4.5　疗程和适应症

痿证的疗程一般为3～ 10个月, 平均6个月, 由于个体敏感度的不同, 疗程不尽相同。以肌无力症状改善后, 再服6个月, 逐渐减量为宜。如果原已服用激素, 则应随着症状的好转逐渐减量, 待症状稳定半年后, 再渐减马钱子胶囊用量直至停服。运动神经元疾病病程较长, 症状迁延不愈, 并逐渐加重, 故裘老师认为, 需长期服药。
 
5　典型病例

例1: 王某, 男, 38岁, 2006年8月因“眼睑下垂”在外院就诊, 查: 抗乙酰胆碱受体抗体(A chR2ab) (+ ) , 胸部CT 示胸腺增生, 诊为重症肌无力, 行胸腺摘除术。术后服用吡啶斯的明, 每次120mg, 每日3次。2007年2月因上呼吸道感染, 诱发肌无力加重, 在当地医院住院, 应用激素治疗后症状一度缓解。2007年5月再次感冒后, 出现胸闷, 动则气急, 双眼睑下垂, 复视, 咀嚼费力。吡啶斯的明已加至每次120mg, 每6小时1次, 症状无缓解, 来院就诊。患者疲乏汗出, 少气懒言, 四肢痿软无力, 便溏尿频, 面色无华, 舌质淡胖、苔薄白, 脉细弱。予益气建脾补元汤加减: 生黄芪60g, 当归12g, 党参30g, 焦白术12g, 山药15g, 黄精30g, 淫羊藿30g, 升麻6g, 柴胡6g, 陈皮6g, 炙甘草6g, 仙茅10g, 巴戟天15g, 水煎服。炙马钱子胶囊1粒, 每日3次。服用15剂后, 诸症明显好转, 吡啶斯的明减至每次120mg, 每日3次。守前方加胎盘粉6g (分吞)、防风10g, 每日1剂, 炙马钱子胶囊增2粒, 每日3次。生黄芪渐加至80g, 方药酌情加减, 坚持服药, 3个月后渐停激素, 6个月后渐减吡啶斯的明, 8个月后恢复工作, 一直坚持中药治疗, 病情稳定。

例2: 徐某, 男, 41岁。2007年9月10日因“双足底足趾麻木8月, 双足无力3月”在某医院住院治疗, 诊断为格林- 巴利综合征, 曾用丙种球蛋白、激素、弥可保等治疗, 现应用强的松, 每日60mg。既往有高血压、糖尿病史。查体: 颅神经(- ) , 四肢肌张力正常, 肌力双上肢正常, 双下肢背曲无力, 腱反射: 上肢(+ + ) , 下肢 ( - ) , 病理征(- ) , 下肢针刺觉差, 位置觉可。辅助检查: CSF 蛋白3. 06göL , 糖化血红蛋白(Hba1c) 610%。肌电图: 右胫前肌放松时少量纤颤, 正向波, 轻收缩时少数电位电压轻度上升, 重收缩时电位数目减少; 感觉神经传导速度(SCV )、运动神经传导速度(MCV ) 减慢, 波幅明显降低; 诱发电位: 感觉诱发电位示双下肢感觉通路有受累; 脑干听觉: 双侧各波波幅、潜伏期及波间期均未见异常。刻下: 下肢痿软无力, 行走跨越, 足底麻木不仁, 易盗汗, 舌红、苔根黄腻, 脉细数。中医诊断: 痿证(肝肾阴虚)。拟滋补肝肾, 舒筋通络。生黄芪30g, 当归12g, 黄精30g, 白术12g, 淫羊藿30g, 桃仁9g, 川牛膝15g, 木瓜15g, 山药15g, 菟丝子12g, 鹿角霜10g,乌梢蛇12g, 续断15g, 熟地黄15g。炙马钱子胶囊1粒, 每日3次。2007年10月10日二诊: 患者乏力麻木略有好转, 舌红苔薄, 脉细数。上方去白术、山药之健脾之品, 加附子6g, 槲寄生15g, 制狗脊12g, 乌药10g 温补肾阳。炙马钱子胶囊2粒, 每日3次。

2007年11月14日三诊: 患者因服用激素日久, 出现肝功能损害, 丙氨酸氨基转移酶 (AL T) 升高174U öL , 空腹血糖8. 3mmolöL , 肌力好转, 背伸无力, 麻木较前减轻, 现服用强的松60mg, 隔日服, 常觉口中甜腻, 舌红、苔白腻, 脉细, 上方去鹿角霜、熟地黄、制狗脊, 加垂盆草30g、郁金12g、莶草15g、白术12g、夜交藤30g、炒酸枣仁30g。继服炙马钱子胶囊。2007年12月12日四诊: AL T 降至正常, 足下垂, 跨越步态, 双足无力麻木明显好转, 膝盖有时肿胀, 睡眠好转, 夜尿增多, 大便每日1次, 强的松57. 5mg, 隔日服。并嘱以后每1个月减2. 5mg, 舌淡红、苔薄, 脉沉细, 处方: 黄精30g, 淫羊藿30g, 川牛膝15g, 木瓜15g, 续断15g, 菟丝子12g, 乌梢蛇g, 熟地黄15g, 山茱萸12g, 龟甲15g, 乌药10g。诸症明显好转, 病情稳定。
 

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