陈金亮治疗痿证验案

陈金亮是河北以岭医院主任医师，多年来从事肌萎缩、肌无力临床治疗与研究，成为全国诊治肌萎缩疾病知名专家。临证灵活应用中医理论辨治各种痿证，屡获效验。现撷其治疗痿证验案2则介绍如下。

1 遗传性淀粉样变性神经病

患者，女，37岁，2001年5月6日初诊。四肢活动无力，伴麻木、疼痛4年。4年前无明显原因出现双下肢活动无力，伴麻木、疼痛，以右下肢为重，并呈缓慢加重，2年后双上肢又出现类似症状，在某医院诊治，经肌电图检查示：神经源性损害，双侧腓总神经及右正中神经、尺神经运动纤维传导速度轻度减慢，波幅均降低，提示为周围神经病变。腓肠神经活检报告：光镜下正常神经结构消失，神经外膜下均为结节状增生纤维样组织，未见有髓神经和无髓神经，间质内可见均质样粉红色无结构样沉积物，刚果红染色为强阳性。电镜下神经结构消失，仅见数个残存髓鞘残体，大量纤维样细胞增生，神经束膜内为大量均质淀粉样蛋白沉积。确诊为淀粉样变性神经病。予以激素、青霉胺等治疗，症状改善不明显，故来我院求治。诊见：四肢活动无力，伴麻木、疼痛，双下肢尤甚，间有纳差，腹胀，舌淡略显紫色，脉沉细缓。专科检查：双上肢肌力4级，双下肢肌力4级，四肢腱反射明显减弱，肌张力降低，右侧伴轻度足下垂；双侧膝关节以下痛温觉减退，踝关节以下明显；病理反射阴性。中医诊断：痿证。证属脾气虚弱，血虚络滞。治以益气健脾，养血活络，方以四君子汤合黄芪桂枝五物汤加减。处方：黄芪、鸡血藤各3Og，桂枝9g，红参、当归各12g，赤芍、白芍、茯苓、白术各15g，丹参21g，炙甘草6g。每天1剂，水煎，早晚分服，连服15剂。二诊：症状无改善，考虑此为慢性疾病，短期治疗难有效验，上方加赤灵芝15g，续服l5剂。三诊：仍未见病情改善，思考再三，本病淀粉样变性实为异常蛋白沉积，应与中医学脾胃摄入与运化水谷功能有关，当属脾运失健，升降失常，清浊相混，浊物沉积为患。故在上方加入升清降浊之柴胡、葛根、槟榔各12g，升麻6g，大黄9g，继服15剂。四诊：症状有改善，守三诊方加减调理2月，诸症大有好转，麻木、疼痛消失，双上肢肌力恢复正常，双下肢肌力亦明显改善。继服肌萎灵胶囊(由人参、杜仲、菟丝子、丹参、当归、肉桂等组成，本院制剂)以善后。

按：淀粉样变性神经病是代谢性疾病，主要是淀粉样物质沉积在血管壁及组织中而引起病变，沉积物主要是微纤维蛋白。本病属中医学瘘证范畴，其病机为脾失健运，小肠泌别清浊失职。因脾居中州，斡旋气机，主运化，具有升清降浊，泌别清浊之职，水谷正常吸收、利用及排泄，其代谢过程有赖于脾胃运化功能及升清降浊机能正常与否。脾气健运，升降有序，水谷之清(精气)输布全身而发挥其滋润濡养作用；水谷之浊(废物)则排出体外。若脾运失健，升降失常，清浊相混，是以浊物沉积为患，从而导致气血虚弱，络脉瘀滞，机体失于温煦、濡养而发痿证。治以健脾助运，升清降浊，益气养血，佐以活血通络法而收效。

2 Kennedy病

周某，男，35岁。患者于1995年6月发现双下肢无力、进行性加重，逐渐出现双手无力，行走、上楼、蹲起困难，畏寒怕冷。在北京某医院诊治，基因检测报告：基因分析有三核苷酸重复增多。确诊为Kennedy病。诊见：语言不利，伸舌困难，乳房肥大，睾丸萎缩，舌淡胖有齿痕，脉沉迟无力。检查：四肢近端肌力4级，远端5级，肌张力正常，行走呈鸭步；双膝位反射减弱，病理征阴性。肌电图检查：四肢肌及舌肌、胸锁乳突肌均示神经源性损伤。肌酸激酶2 038U／L。西医诊断：Kennedy病。中医诊断：痿证，证属肾阳虚弱，肾精亏损。治以温阳补肾，益精补血。处方：红参、枸杞子、肉苁蓉、乌梅、山茱萸各15g，当归、巴戟天、熟地黄各12g，威灵仙、菟丝子各24g，鹿茸粉(冲服)3g，淫羊藿、鸡血藤各18g，蝉蜕9g，肉桂(煽)、木蝴蝶各6g。每天1剂，水煎，分早晚服。服1月，症状稍改善。守方加减调理2月，诸症均明显好转，语言不利、伸舌困难消失，乳房缩小，睾丸见增大，四肢肌力恢复接近正常。继服八子补肾胶囊和肌萎灵胶囊以善后。

按：Kennedy病中医无相应病名。陈老师认为，本病以肢体无力为主，应属中医学痿证范畴，病机当属肾阳不足，肾精亏损。肾藏先天之精和后天之精，为先天之本，主骨生髓充脑，为作强之官，伎巧出焉。若先天肾精不足或后天失养，致肾阳不足，肾精亏损。四肢、百脉失养，是以动作失其矫健而肢体萎缩无力；足少阴肾经，循环喉咙，挟舌本，病贝4舌强言謇，言语不清或吞咽困难等；肾阳不足则畏寒怕冷，舌淡胖有齿痕，脉沉迟无力。治宜温阳补肾。方中以熟地黄、肉苁蓉、山茱萸、苑丝子益肾填精；巴戟天、菟丝子、鹿茸、淫羊藿、肉桂温补肾阳；鸡血藤活血祛瘀。诸药合用，共奏阴阳并调，精血同补之效。药理实验表明，补肾类药有雄激素样作用，如淫羊藿流浸膏对犬精液分泌有促进作用，并可增加小鼠前列腺、精囊和提肛肌重量；鹿茸能促进去势大鼠前列腺、精囊和包皮腺的生长，使其重量增加，此类促雄激素中药的应用，和西医认为本病为男性激素受体基因缺陷、功能障碍观点是一致的。