李济仁教授辨治痹证经验集

4 用药经验www.tcmer.com

对寒痹的组方, 李教授认为附子、川乌、草乌是不可缺的, 但此三味药峻猛且有毒性。附子辛温大热, 有毒, 走而不守, 性烈力雄, 有补火回阳、通经散结之功, 善治一切沉寒痼冷之证, 为祛散阴寒的首选药物。川乌、草乌的作用基本相同, 均具有明显镇痛和局麻作用。

对热痹的组方, 李教授重视应用苦参一药, 认为苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效。以苦参治疗痹证, 与《圣济总录》中治疗肌痹之“苦参丸”属意相近。同时, 常配用功擅祛风除湿、舒筋活血、通络止痛的青风藤等药。

李教授在痹证治疗中, 还十分重视引经药的应用, 此对痹证获效起着很大作用。如上肢疼痛, 常用片姜黄、桂枝; 下肢疼痛, 常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮; 腰背疼痛可加川断、杜仲、狗脊、功劳叶; 骨节疼痛可加威灵仙、补骨脂; 肌肉疼痛可加雷公藤等。

“择时施治”是李教授治疗痹证的又一重要特色。他认为痹证的服药时间最好在早晨与夜睡前各服1 次, 因痹证患者活动以晨起为甚, 其疼痛夜间加剧。晨、晚分服中药, 意在病作前及时截治, 有利于药效的发挥, 控制病情发展, 同时宜注意环境的冷暖, 防止外邪侵袭, 而且还应长期进行功能锻炼,以防止关节挛缩、变形, 加快功能的恢复。对痹证的常用中药, 雷公藤被公认为治疗痹证的有效药物, 其有清热解毒、祛风除湿、消肿止痛的作用, 教授对该药的应用体会是雷公藤能明显地减轻肌肉经脉关节之疼痛, 但不宜过久过量服用。www.tcmer.com收集整理

5 小结

李教授根据50 年的临床经验提出: 痹证的发病是因正气不足、外感寒湿热, 或因外伤、劳逸, 或因饮食失宜, 或七情所伤而致; 内风、内寒、内湿、内热( 火) 、痰浊、瘀血均可留于经脉、停滞关节、闭阻气血而发痹证, 即痹证既可因外而发, 又可因内而病。李教授认为痹不离湿、痹不离虚、痹不离瘀、痹不离痰, 对痹、痿同病从肝肾辨治。对痹证的辨证治疗, 李教授将痹证临床分为热痹、寒痹、顽痹及相应偏风、偏湿、偏虚及寒热错杂等证型。辨证精辟, 选方准确, 用药灵活, 效果独特。正如李教授认为: 治病必求于本, 辨证施治, 方能获效。

6 验案举例www.tcmer.com

案1: 王某, 女, 55 岁。主因双手腕、手指及双膝关节疼痛1 年于2006 年5 月15 日初诊。患者1 年前于劳累后出现双手腕、手指及双膝关节对称性疼痛、肿胀、活动受限, 晨僵明显, 曾到当地医院就诊不效, 于2006 年2 月至我院风湿科就诊, 查血沉94mm/h, 抗“O”102 IU/mL, 类风湿因子1007 IU/mL,C- 反应蛋白60.69 mg/L, 诊断为类风湿性关节炎, 服用非甾体类抗炎药鲜效, 遂于2006 年5 月15 日来中医科治疗。患者症同上述, 伴神疲乏力, 形体消瘦, 面色无华, 纳差, 舌质淡红, 苔薄白, 脉沉细。中医诊断: 痹证, 辨证为风寒湿痹。治法: 温经散寒, 祛湿通络, 活血止痛。方以黄芪桂枝五物汤加减。处方: 生黄芪30 g, 桂枝10 g, 赤芍药15 g, 当归15 g,仙灵脾15 g, 鸡血藤15 g, 血藤15 g,制川乌10 g( 先煎) , 制草乌10 g ( 先煎) , 雷公藤10 g ( 先煎) ,苦参9 g, 焦三仙各15 g, 青风藤10 g。14 剂, 水煎服。另予美诺芬0.1 g/次, 早晚各服1 次。2006 年6月1 日二诊: 药后疼痛及关节肿胀轻, 仍有晨僵,活动受限, 食欲渐增, 舌脉同前。方已奏效, 前方加威灵仙15 g、田三七10 g, 继服14 剂。2006 年7 月2 日五诊, 服药以后诸证明显好转, 关节肿痛消失,时见晨僵, 复查血沉28 mm/h, 抗“O”160 IU/mL, 类风湿因子233 IU/mL, C- 反应蛋白8.18 mg/L, 病情逐渐缓解, 正气渐复, 痹闭已获宣通。原方加减, 以善其后, 加秦艽15 g, 继服3 个月后, 随访其病未见复发。

案2: 徐某, 男, 45 岁。主因左足踝关节及双膝关节红肿、疼痛6 年, 加重1 个月于2006 年6 月20日初诊。患者左足踝关节及双膝关节、足大趾关节反复发作性红肿、疼痛6 年余, 曾在我院及解放军105 医院等多次检查, 血尿酸高达810 μmol/L, 诊断为痛风, 曾服别嘌醇、布络芬等药物, 病情好转, 但易反复。患者有潮湿环境接触史, 自述每次发病间隔为1 个月左右, 这次发病缘于饮酒过度, 嗜好厚味。刻下症见左足踝关节及双膝关节红肿明显, 痛而拒按, 夜间加重, 步履艰难, 时伴恶寒发热, 饮食及二便正常, 舌质红, 苔黄腻, 脉细数。检查: 形体丰腴, 左足踝关节及双膝关节红肿, 血尿酸725 μmol/L, 血抗“O”620 IU/mL, 血沉41 mm/h, 血尿素氮12.5mmol/L, 类风湿因子阴性。中医诊断: 痹证, 辨证为体虚郁热。治法: 泻热利湿, 通络止痛。方以清络饮加味。处方: 苦参9 g, 青风藤15 g, 知母15 g, 黄柏9g, 萆薢15 g, 苍术15 g, 威灵仙15 g, 秦艽15 g, 鸡血藤15 g, 血藤15 g, 络石藤20 g, 海桐皮12 g, 虎杖15 g 。7 剂, 水煎服。6 月27 日二诊: 守上方加生地20 g、忍冬藤25 g、寒水石20 g, 以增清热通络之功。7 月3 日三诊: 上药服后自觉关节疼痛明显减轻, 足大趾疼痛基本消除, 步履稍艰, 复查血尿酸498 μmol/L, 血抗“O”210 IU/mL, 血沉21 mm/h, 血尿素氮8.5 mmol/L, 类风湿因子阴性。上方奏效, 继服。半年后随访病情稳定, 未见复发。

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