李振华教授辨治瘀血头痛经验

　 头痛是中医内科最常见的病症之一,瘀血头痛是头痛较常见的临床类型,具有病史长,见效慢,病情反复等特点,为临床常见病、多发病、难治病之一。国家名老中医李振华教授是国家首批需继承学术经验的500名老中医之一,李老学验俱丰,精研医理,师古不泥,有所创新,在治疗瘀血头痛方面有丰富经验。笔者在跟师学习中,就李振华教授辛温通络、活血通窍法辨治瘀血头痛的经验进行了总结,现报道如下。

1　瘀血头痛的形成及临床特点

    瘀血头痛是头痛常见的临床类型,其范围大致有二类:其一为跌扑损伤,头部外伤,头面部瘀血阻滞脑窍;多因跌扑损伤,头部暴力或外力冲击,气滞血瘀,以致脑部气血不畅,络破血溢,气血凝滞,形成瘀血头痛。脑为诸阳之会,清灵之窍,一旦瘀血气滞,凝滞脑窍,或未及时治疗,则会出现头痛剧烈,伴恶心呕吐,脑为元神之府,脑的神机受损则出现健忘,头晕,失眠,多梦,反应迟钝,耳鸣,耳聋等症。肾主骨髓,脑为髓海,脑络为瘀血凝滞,瘀血不去,新血不生,脑髓失养失荣,则会形成肾虚血瘀之症。其二为各种内伤头痛反复发作,久病入络,气血滞涩,瘀血阻于脑络,不通则痛,久病多瘀,发为头痛持续难以缓解,固定痛等。久病及肾,正如《素问·奇病论篇》云:“人有病头痛,以数岁不已,当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为主,脑逆故令头痛”。

　　瘀血头痛临床表现具有刺痛、钝痛、固定痛的特点,有头部外伤史或久痛不愈史。伴有健忘,头晕,失眠,多梦,耳鸣,耳聋等,面色晦滞,唇色紫黯,舌紫或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉沉细或细涩或弦而涩。

2　瘀血头痛的治疗原则

   李老辨治瘀血头痛,善用辛温通络、活血通窍,后期以滋补肝肾、健脑生髓为主。他擅长从调理气血治疗各种疑难杂病,主张治血瘀证不能单纯用活血化瘀之品,对各种原因导致的血瘀,必须随因而施治。用药上,活血化瘀为标,求因用药为本,体现了他治病必求其本的学术思想。
通窍活血汤是治疗瘀血头痛的代表方,李老对该方有独到的加减应用和理解,方中以桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀,其中川芎辛温升散,为血中气药,能上行头目,下达血海,通行诸经气血,为治头痛要药;麝香、生姜、葱白温通脉络,且头为诸阳之会,口眼耳鼻诸窍之所,麝香芳香走窜,活血散瘀,醒脑,同时能通诸窍,开经络;黄酒能升能散,活血通脉;老葱宣通上下阳气,三味共同作用,能宣导药势直达头面病所,达到活血祛瘀且不伤正的目的。该方针对头部血瘀的证机选用活血化瘀药,使瘀血得去,新血得生,头部血脉经气通畅;合理配伍行气药,以助行血活血;恰当配伍引经药,使活血化瘀药上行头部。共奏活血通脉,辛温通络,通窍止痛之效。

   李老在通窍活血汤原方基础上加强辛温通络之品及虫类药组成“通窍止痛汤”,认为瘀血为有形之阴邪,而脑为诸阳之会,三阳经气聚于头面,若阳虚浊邪阻塞脑络,气血瘀痹而为瘀血头痛者,必加重辛温通络,以直中瘀血阻络,阴邪凝滞而头痛的病机。故原方在已用川芎、麝香、生姜、葱白温通脉络,李老在家传经验上除再加入细辛、白芷、天麻、节菖蒲以加强辛温通络之外,同时又用虫类药搜逐血络,宣通阳气,常用土鳖虫、穿山甲等。瘀血渐消,头痛症状缓解后,久病及肾,肝肾亏虚,脑髓失养,“厥阴风木上触”,应以熄肝风滋肾液为主,他主张后期要注意用熟地、蒸何首乌、山茱萸、枸杞子等滋补肝肾,健脑生髓。自拟“补脑汤”(当归、川芎、赤芍、熟地、蒸何首乌、山茱萸、枸杞、节菖蒲、酸枣仁、丹参、菊花、细辛、甘草)以养血活血,滋补肝肾,宁神恢复脑功能。

3　病案举例

二诊(2006年1月5日) :服上方5剂后,双手触电样麻木较前明显减轻,头痛、耳鸣较前减轻,但仍有头晕,记忆力未见明显改善,舌黯红少苔,脉细。上方去益母草、白芍加鸡血藤、桑枝、天麻, 7剂。

三诊(2006年1月13日) :双手触电样感觉减少,无头痛头晕及耳鸣,舌黯红少苔,脉细。记忆力稍改善。继用上方5剂。

四诊(2006年1月18日) :双肘关节以下麻木,洗澡后麻木加重,睡眠时有少许头晕,舌黯红少苔,脉细。处理:上方减细辛、菊花,加地龙15g,乌蛇、土鳖虫各10g,北芪20g,6剂。

五诊(2006年1月24日) :双上肢麻木基本消失。继用上方巩固疗效。

按　该案为瘀血头痛,病程较短,脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血,少量的血液在蛛网膜下腔与脑脊液相混,可经分解而被吸收,大量血液则易引起脑膜黏连,出现颈项强直,克式征或布氏征。患者伤后4个月仍有头痛头晕,耳鸣,头部转动时头晕加重,头低位时双上肢有触电样麻木等,并有记忆力减退等症状,四诊合参,辨证为瘀血阻滞脑窍,肝藏血,肾藏精,肝肾同源,故滋补肝肾,健脑生髓,用通窍止痛汤合补脑汤辛温通络,活血通窍,滋补肝肾,健脑生髓,标本兼治,服12剂,头痛消失,又继用半月痊愈。该例为笔者应用李老学术思想与经验治疗实例,体会到导师的经验在临证应用中要谨守病机,掌握辨证用药思路,则经得起重复。