刘沈林治疗便秘医案4则

刘沈林教授乃著名中医学家徐景藩教授学术继承人，第四批全国名老中医药专家师承指导老师，一贯重视对医案的学习和研究，擅长治疗消化系统疾病，犹擅消化道肿瘤的治疗。其医案理法方药，丝丝入扣，法度森然。具有很高的学术研究价值。笔者有幸作为刘教授的博士研究生毕业后又作为第四批全国名老中医药专家学术继承人继续师从刘教授学习，兹将数年来侍诊所记录的一些医案整理部分，以图体现刘教授的辨证论治心法。

1 便秘

案1 曹某，女， 66 岁，2004 年12 月7 日初诊。患者大便秘结难解，脘腹痞胀，舌苔白腻质淡，脉细。证属脾胃气机不和，腑行不畅。药用: 木香10g，砂仁( 后下) 3g，陈皮6g，法半夏10g，云茯苓12g，川朴10g，火麻仁15g，郁李仁15g，瓜蒌仁15g，槟榔15g，白芍10g，枳实10g，7 剂。

案2 张某，男， 35 岁。2004 年12 月7 日初诊。大便秘结2 年未缓解，脘腹痞胀，苔薄白质红，细裂，脉细弦。治当润肠通腑。药用: 大生地15g，玄参15g，白芍10g，全当归10g，桃仁10g，枳实10g，槟榔15g，火麻仁15g，郁李仁15g，厚朴10g，台乌药10g，川牛膝10g，7 剂。

案3 陈某，男， 51 岁，经胃肠镜检查患糜烂性胃炎，结肠炎。胃脘部痞胀，食欲不振，大便秘结，小腹或有隐痛，苔薄白质淡红，脉细弦，中虚气滞，腑气不畅。治拟健脾理气，润肠通腑。药用: 白芍10g，全当归10g，火麻仁15g，郁李仁15g，法半夏10g，槟榔15g，川朴10g，陈皮5g，青皮5g，木香10g，太子参15g，淮山药15g，决明子15g， 14 剂。

案4 赵某，女， 50 岁， 2005 年10 曰17 日初诊，结肠癌术后半年余，化疗6 次，白细胞下降，谷丙、谷草转氨酶偏高。大便干结如羊粪，数日1 行。伴胸胁胀满，嗳气少食倦怠乏力，口干，舌质淡红，中裂。苔根微腻，脉细。术后正虚，脾虚肝郁。治拟调肝运脾，养阴和胃，佐以化湿解毒。药用: 全当归10g，白芍10g，太子参15g，炒白术10g，淮山药15g，炒木瓜15g，麦冬15g，木香6g，砂仁( 后下) 3g，瓜蒌仁15g，白花蛇舌草30g，五味子5g，川黄连3g，干姜3g，败酱草15g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，水煎服7 剂。二诊药后大便通畅，诸症好转，口干，舌质淡红，苔根腻，仍宗原法调治。原方去川黄连、干姜、白花蛇舌草。加佩兰10g，芦根30g，车前草15g，水煎服7 剂。

按:便秘虽属大肠传导功能失常，但与脏腑气血关系密切，发病原因多变。《景岳全书》云:“大便秘结一症，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说，而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说。”《谢映庐医案》在《便闭》中也说:“治大便不通，仅用大黄、巴豆之药下之，奚难之有? 但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有舒风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多汗，则有补中益气之法; 阴气凝结，则有开冰解冻之法，且有导法，熨法; 无往而非通也，岂仅大黄、巴霜已哉。”可见，便秘一症，病机复杂，临床经常有顽固难愈者，须仔细辨证，对证用药，方能取效。刘教授认为，便秘一症，病位在肠，涉及脾胃，肝肾多脏，性质可分寒热虚实，风痰燥湿多端，与气血津液关系密切，治法有通因通用，塞因塞用等。具体运用则须灵活辨证，不可拘泥一法。

案1、案2、案3 患者都有便秘、脘腹痞胀之症状，但苔脉尚有细微差别，案3 还有食欲不振，小腹或有隐痛的症状，所以具体辨证亦有差别，案1 以香砂六君丸合麻仁丸加减以调理脾胃，润肠通腑。案2 以增液汤合麻仁丸加减以养阴润肠通腑。案4 以归芍六君汤合麻仁丸加减以柔肝健脾理气，润肠通腑。此3 案可体现刘教授辨证之细致入微，用药之灵活贴切。

案4 患者便结如羊屎，数日1 行，从症状、苔脉看，夹杂有湿热、阴伤津枯无疑。若从寻常思路则可能以养阴化湿通腑入手，刘教授却独具法眼，另辟蹊径。盖患者系中老年女性，癌症术后，又经化疗，肝气郁结，正气受戕，而有胸胁胀满，倦怠乏力，嗳气食少等肝郁脾虚的表现。戴元礼云: “郁者，当升者不升，当降者不降，当传化者不得传化，此为传化失常，六郁之病也。”故肝气郁结，横逆侮土，升降逆乱。运传失常，糟粕不能顺降而滞于肠道。加之手术创伤，化疗药物刺激，脾胃更伤，土虚木贼，渐成便秘。是以调肝运脾为主，佐以养阴和胃，化湿解毒。方用归芍六君加减，柔肝健脾，伍用川黄连、干姜，暗合理中丸、泻心汤之意，苦降辛开，使脾升胃降，木气调达，则糟粕顺降，大便畅通也。纵观全方无一味硝黄之流，而数月壅滞之舟，竞顺流而下，读来真有“轻舟已过万重山”之快意，此等圆机活法，非炉火纯青者不能也。