刘沈林治疗呃逆医案2则

刘沈林教授认为，医案研究是学习中医进而登堂入室的钥匙。通过对刘教授几例临床医案的学习与探讨，深入研究了刘教授的辨证论治消化道疾病的心法，总结了刘教授丰富的临床经验。

案1 陈某，女， 52 岁，于2004 年9 月14 日初诊。胃脘痞塞如堵，呃逆频作，半年余未能缓解。口干作苦，夜寐不宁，苔薄淡黄，舌面中裂，脉细。胃镜示: 胃底部1cm × 1cm 溃疡。治拟降逆和胃，理气畅中。药用: 旋覆花( 包煎) 10g，代赭石15g，橘皮6g，炒竹茹10g，北沙参15g，麦冬15g，白芍10g，丁香5g，柿蒂10g，木香6g，砂仁( 包煎) 3g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，水煎服7 剂。二诊顽固性呃逆已缓解，近日吃牛肉后，胃脘痞胀，苔薄白，脉细弦，治拟理气畅中。上方去柿蒂，旋覆花，代赭石。加苏梗10g，乌梅6g，焦山楂15g，焦神曲15g，焦麦芽15g，调理半月而愈。

案2 黄某，男，54 岁，于2004 年11 月30 日初诊。胃癌术后半年余，经6 次化疗，一般情况尚好。唯呃逆频作，胃脘痞堵，苔薄质淡，脉细。治拟建中和胃，降逆调中。药用: 旋覆花( 包煎) 12g，代赭石15g，丁香5g，柿蒂10g，炙黄芪15g，桂枝10g，白芍15g，全当归10g，苏梗10g，淡吴萸3g，淮山药15g，石见穿15g，炙鸡内金10g，白花蛇舌草20g，炙甘草5g，红枣15g，14剂。二诊呃逆次数减少，胃脘疼痛，苔薄白，脉细。上方加高良姜5g，制香附10g， 14 剂。三诊胃已不痛，呃逆偶作，此胃气虚弱，气机上逆。

药用: 旋覆花( 包煎) 12g，代赭石15g，丁香5g，柿蒂10g，炒竹茹10g，化橘红10g，白芍10g，全当归10g，桂枝5g，白花蛇舌草30g，法半夏10g，枳壳10g，石见穿15g，沉香( 后下) 3g，炙甘草5g，14 剂。四诊呃逆已止，食欲尚好，苔薄白，脉细。上方加鸡内金10g，红枣15g，7 剂。

按:呃逆，是指因气逆动膈，致喉间呃呃有声，声短而频，不能自控的病证。古称“哕”，又称“哕逆”，至明代以后称“呃逆”，俗称“打嗝”。西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆范畴，其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胃、食管手术后或其他原因引起的膈肌痉挛，属呃逆范畴。呃逆的病因较为复杂，其病机主要由于胃气上逆动膈。非器质性的呃逆经治可愈，因其他脏器疾病而引起的呃逆难以治愈。若偶然发作，大多轻微，不治自愈，但兼见于其他疾病，发作不止者，常难以自愈，给患者带来极大的痛苦。呃逆多由其他疾病引发，病情轻重与原发病轻重、患者体质有很大关系。文献中有术后呃逆、中风呃逆、脑血管病呃逆等名称，严重者称顽固性呃逆。刘教授认为，呃逆病位在膈，主要病机是胃气上逆动膈，多涉及脾胃肝脏器功能失调因脾失运化，停湿化痰，胃失通降，气壅上逆; 肝失疏泄，气机郁滞，故易形成呃逆。临床可见寒热虚实等多种证型，而且呃逆并非单独发生，常见之于中医多种病证之中，所以论治呃逆还必须针对其他病证的病机，配合相应方药才能奏效。

案1 患者基础病有胃溃疡，但为呃逆所苦，半年不愈，四诊合参，患者系肝气郁结，横逆犯胃，致胃失和降，而生痞满，呃逆，但同时患者还存在胃阴不足，夹有虚热的病机。故治疗取益胃汤，丁香柿蒂竹茹汤，旋覆代赭汤之意，组合用方，共奏养阴清热，降逆和胃之功。旋覆代赭汤源自《伤寒论》，是仲景为治疗误治后心下痞硬，噫气不除而设，其中旋覆花苦，辛，咸，微温，归肺，脾，胃，大肠经。主消痰行水，降气止呕是治疗呕逆上气的一味引药下行之品，药谚有“诸花皆升，旋覆独降”之说。代赭石味苦甘，性微寒，归肝心经，主平肝潜阳，重镇降逆，凉血止血。《本草新编》云:“代赭石，虽能旋转逆气，然非旋覆花助之，亦不能成功，二味并用为佳”。张锡纯在《医学衷中参西录》中论胃气不降治法时，特别推崇代赭石，认为“阳明胃气以息息下行为顺，治胃气不降，非重用代赭石不能奏效也”。刘教授在治疗顽固性呃逆时一般都在辨证的基础上加用这两味药，取得了满意的疗效。丁香柿蒂竹茹汤乃丁香柿蒂加竹茹，橘皮而成，主治气郁有痰的呃逆，沙参、麦冬生津养胃，白芍柔肝敛肝，木香健脾理气，砂仁和胃行气，谷麦芽疏肝理气。诸药合用，共奏养阴清热，降逆和胃之功。该案也体现了刘教授组合用方治疗顽症的学术风格。