李家庚治疗重度肝硬化腹水案医案

李家庚教授从医执教近30 余载，学识渊博，经验丰富，治疗重在实效，辨证灵活，见解独到。蒋跃文医师有幸侍诊于李老师左右，整理医案多则，中医人网站参考蒋跃文医师文章，以飨同道。

褚某某，男，42 岁，湖北云梦人，以贩卖泥鳅、黄鳝为生。1997 年7 月11 日初诊。患者患乙肝十余年，由于家庭困难，一直未在医院做系统治疗。近半年以来，常感肝区疼痛，腹部渐渐臌胀，体重减轻，全身乏力。在武汉市某医院查肝功能示:GPT 100 U/L，GOT175. 7U/L，T-BIL 64μmol /L，D-BIL 20μmol /L，TP 54g /L，ALB 26g /L。乙肝两对半: HBsAg ( + )，HBeAg( + )，HBcAg( + )，乙肝DNA 定量强阳性。B 超示:大量腹水，肝硬化。查体:腹围92cm，体重55kg，腹大如鼓，叩诊浊音，移动性浊音( + )，双下肢凹陷性水肿( + )。就诊时由乡人搀扶而至，全身骨瘦如柴，关节疼痛，彻夜不眠，全身多处皮下出血点，皮肤及巩膜黄染如橘皮，小便黄赤，大便量少，声音低微，面色晦暗，纳食差，舌红，苔黄腻，脉细弦。李老师认为:患者形体枯瘦，腹胀如鼓，为本虚标实，虚实夹杂之象;而皮下出血点为久病致瘀，血行于脉外的表现。治疗当以健脾利水退湿，行气活血化瘀为主，方用:白花蛇舌草30g，炒三棱15g，炒莪术15g，丹参30g，茵陈蒿30g，栀子10g，大黄10g，茯苓50g，车前草15g，泽泻20g，白茅根30g，赤芍60g，炒鳖甲20g，炒山楂15g，大腹皮15g，砂仁10g。连服15 剂。

二诊:患者述服药后精神大为好转，腹水已开始消退，已能下地行走，胃口渐佳，每餐能食米粥一碗，唯觉肝区时时隐痛，四肢关节亦疼痛。故仍宗上法，适当加入活血通络，行气止痛之品。方用:白花蛇舌草30g，炒三棱15g，炒莪术15g，丹参30g，茵陈蒿30g，栀子10g，大黄10g，茯苓50g，车前草15g，泽泻20g，白茅根30g，赤芍60g，炒鳖甲20g，炒山楂15g，大腹皮15g，砂仁10g，桑枝15g，鸡血藤15g，炒金铃子15g，延胡索15g，制香附10g。连服30 剂。

三诊:患者述腹水已消退大半，量腹围82cm，四肢关节已不疼，皮下出血点也消失，全身皮肤仍有轻微黄染，未述其他不适。故仍遵二诊方药，连服60 余剂。四诊:患者腹水已完全消退，体重也由原来的55kg 变为65kg，皮肤及巩膜未见黄染，小便仍黄，在某大医院查肝功能示:GPT 55U/L，GOT 60U/L，T-BIL22μmol /L，D-BIL 11μmol /L，TP 63g /L，ALB 37g /L。故以中药散剂调适半年，复查肝功能全部正常，大三阳也转阴。后又服丸药巩固一年，三次复查，大三阳全部阴性。病人甚为欣喜，常介绍肝病病人来诊。

按:重度肝硬化腹水是目前中西医共同面临的难治之病。以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征，属中医学“臌胀”、“单腹胀”、“水蛊”、“蜘蛛蛊”范畴。喻嘉言《医门法律》说:“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。说明肝硬化腹水病因不外气滞、血瘀、热郁、湿聚、水停互为因果，致肝戕、脾败、肾亏、三焦气化无能，有形之邪阻于中，无权之脏衰于内。其临床表现复杂，但总体来说气滞血瘀，湿邪内聚贯穿始终。仲景云:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”由此可见气血来源脾胃，而肝有病，脾胃首当其冲。湿邪困脾，脾虚生湿，而产生一系列病理变化。故根本治法是健运脾胃，只有脾胃健运，则余症易解。故治用大剂量茯苓健脾利水;白花蛇舌草、茵陈蒿、车前草、大黄、栀子清热解毒，退黄泻热;赤芍、丹参佐以化瘀;炒三棱、莪术破瘀行滞;泽泻、白茅根、大腹皮化水利湿，使水湿之邪从小便而去;鳖甲软坚散结，兼以滋阴;砂仁化湿和胃。全方共奏健脾利水，退黄化湿，软坚散结，攻补兼施之功。