曾辅民治疗虚阳外越证经验

曾辅民是成都中医药大学副教授。我们有幸随侍先生左右，聆听教诲，收获颇多。兹就先生对虚阳外越证的部分临床问题及运用经方所得，介绍于后。

1.     用方心法

虚阳外越与戴阳、格阳的病机、证候相同。缘由肾阳衰微，阴寒内盛，阴盛于下（内），致微弱的阳气浮越于上（外），是阳气浮越不得潜藏的一种证候。

《伤寒论》283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。”317条：“少阴恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”376条：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。”388条：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”这些条文，对虚阳外越作了大量论述。病至此际，危殆已现，不可不慎。然而，曾师于几十年临床中，发现虚阳外戟之候并不象论中所言那样危殆。就危重而言，是重而不一定危，即是说，虚阳浮越之候是重证而不一定是危证。此类患者在临床并不鲜见，而且随着寒凉药的误用泛用，以及生活质量的提高，冷饮、水果等冷物的不断摄入，致此类病证大有啬的趋势。实际临床中年见到阴寒所致的虚火牙痛、虚火喉痹、口疮、水泡、失眠、眩晕、面部阵阵烘热、身体阵阵发热、手足心热、小便尿热、大便肛热，唇口红肿等都属于虚阳外越的范畴。然此类病证如辩证不细，极易诊断为阴虚有热，故当此之处，最需留意。

其辩证中易于混淆之处有：（1）阴虚、阳虚都可以出现手足心热，身发阵热，脉都可细数；（2）阴虚、阳虚都可以出现腰部症状，头部症状；（3）阴虚、阳虚都可以出现大便干、小便热；（4）阴虚、阳虚都可以出现口干，失眠等。

然辩证之关键却在于一个“神”字。即阳虚患者定然“无神”，阴虚患者定然“有神”。现将本让辨别之要点列陈如下：（1）《伤寒论》中所述及的有关阳阴盛的症状；少神或无神；脉沉或微或浮大而空；（3）喜卧懒言，四肢困乏无力，卷卧恶寒，两足冷；(4)不耐劳烦，小劳即汗出；(5)女子带下清稀而冷，不臭不黏或带下绵绵；(6)饮食减少，冷物全然不受；(7)语声低弱；面色白，舌淡，即苔色黄也多津滑润；(8)唇色青淡或青黑；满口津液，不思饮水或间有渴者，饮亦不多而且喜热饮；(10)小便清长，大便溏稀或大便干结。

2.     验案举例

例1：黄某某，女，43岁。一周前因感寒、自觉身体不适，经来淋漓不断，自购西药口服无效，且经来之势有增无减。下肢肿，腰膝酥软，全身怕冷，脉沉细，舌淡。询及患者有经漏病史2年，且易患外感。此虚阳外越之经漏证。顺其经漏有年，阴损及阳，不容忽视，误以感冒治疗，阳气益亏，病必深重。处方：附子30g（先煎），干姜40g，炙甘草30g，肉桂10g（后下），炮姜30g,2剂，。服上药后经漏已干净，精神转佳，手足心热及身热消除，脚胀，头昏重，白带多，手指冷，舌淡边齿痕，脉沉细。以温肾散寒之剂收功。

按：历来治疗崩漏之法，不出清热与温摄两大纲。尤以治崩以温摄为要，而于漏证，因其久而不止，必有伏热，逼血妄行，而反宜清。本例患者不仅不用清法，反而一派辛热纯阳，实为向外治漏证之变法也。久漏之证，虽有血去阴伤之根基，然而血能载气，病程久延必致阴损及阳；气为血帅，阳气向外浮越之际，势必带出阴液。方中看似一派大辛大热，实则暗含阳生服长之理。附子、干姜、甘草，辛甘合化阳气，炮姜引血归经，故收显效。

例2：王某，男，21岁。素体神倦畏寒，晨起则双膝外内两侧出现长条形水泡。约5cm×1.5cm，色白，偶有尿热，舌淡，脉沉细。此虚阳外越之候。处方：附子30g（先煎），干姜15g，炙甘草20g，白芷20g。2剂。药后病灶消失，精神好转。

按：此证属虚阳外越之候，为《伤寒论》所不载。本例参合病史，舌脉及病灶局部色泽，判定为虚阳外越，实由阴盛逼迫虚阳，虚阳外越之际带出津液所致。可见论中民描述之虚阳外越症状只是虚阳外越证之一。临证之时不应拘泥。

例3：许某，女，32岁。舌痛3日，舌底前右侧边缘疮疡，呈圆形凸起，约0.5cm×0.5cm，影响咀嚼，口腔灼热，神倦懒言，语言不清，口和，便溏，手足心热而难忍，偶有小便热痛，舌红有齿痕，舌面多津，脉细弱而数。此虚阳外越之舌痛候。处方：附子40（先煎），干姜50，炙甘草50，肉桂15（冲），3剂。2周后复诊，述及服前药第2日即痛止，第3日病灶消除，手足心热消除。这几天又开始发热，眠差，予补肾填精回阳之法续治而愈。

按：《内经》所谓“诸痛痒疮，皆属于心”，心，火也，即是说，一般论治疮疡从火论，主用清热泻火或滋阴清热之法。然火有虚实，不应只关注实火而忽略虚火。虚者不外阴盛阳虚，本例即属于后者。本例辩证关键在于舌津液之盈亏，如属阴虚，与舌面有津和便溏不符，因此，详察症状，细审阴虚，与舌面有津和便溏不符，因此，详察症状，细审病机，主以回阳一法而收显效。

例4：蒋某某，女，54岁。不寐有年，阴阳两虚。养心安神、滋阴潜阳之剂遍用不效。诊见寝食几近于废，时觉上火之症状（如经常起口疮，常觉咽痛等），而购中西成药清火之剂服用，近几日益觉难寐，虽寐亦浅并时间短（2－3小时），手足心热，身阵阵发热，便干，尿热，舌红有津边齿痕，脉沉细数。此虚阳外越之不寐出。以四逆汤加龟甲、肉桂、砂仁治疗。处方：附子60g（先煎），干姜40g，龟甲20g（先煎），肉桂10g，砂仁25g，炙甘草20g，5剂。药后已整夜睡眠香甜，余症若失，舌仍淡，脉沉已起，与温补之剂为丸长服久服善后。

按：阳入于阴则寐，不寐其总的病机为阳不入阴。然导致阳不入阴的原因又各不相同。具体分析不外阴虚阳浮，相火无制；痰湿、瘀血、水饮等病理产物阻滞不通；阴盛阳虚，逼迫虚阳外越不得内入。此例审症求因，即属于虚阳外越之候。认证既准，因此获效。