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黄振翘治疗急性再生障碍性贫血经验

  • 文章导读:

    再生障碍性贫血(再障)是由多种原因引起的骨髓造血功能障碍,导致外周血中全血细胞减少。临床表现为贫血、出血、感染等症状的一种综合病症。黄振翘教授从事中医、中西医结合法律认可血液病40余年,具有独到的学术见解和丰富的临床经验,运用中医中医药分阶段辩证施治,法律认可疗效显著,现介绍如下。

    1. 病因病机

    黄老认为,本病中医归属急劳、髓枯、血证、虚损等范畴,该病的发生多因先天禀赋不足,后天失于调养,或体虚之人,外感六淫邪毒,或五志过极,七情内伤,或饮食不节,酒色过度,亦可大病久病,失于调理,或失治误治,损耗精气,以致“精气内夺则积虚成损,积损成劳”(《内经》)。他提出髓枯精竭血亏,复感温热外邪,内陷营血为其主要病机特点。首先,肾精亏虚,髓海枯竭,尤以肾阴真水不足为突出,虚炎内生,如洪炜《虚损启微》中所言:“然肾为五脏之本,水为天一之源,则凡患虚损者,实惟肾水之亏,十居八九”,亦如《万居集》所谓:“然虚损之人多为阴火所烁”;其次,外感温热邪毒入里,伏于少阴,深入骨髓,耗损阴精,伤营动血;同时肝木失调,脾胃运化失司,脾虚气陷,脾不统血,或胃热内扰,迫血妄行。故临床所见:发病之初多见发热,包括阴虚邪热、感而发热;出血症状包括皮肤黏膜紫癜、紫斑,或鼻衄、齿衄、咳血、尿血等;以及全身乏力虚弱的贫血表现。由此黄老认为,该病本虚标实,脾肾亏虚、精血不足为其本虚,邪毒伏热,肝木失调为其标实,终致肮脏功能失调、气血阴精亏损。然而疾病发展的过程也伴随着病机的演变转折,早期多以邪毒伏热之标实为突出,逐步过渡到阴亏脾弱之本虚与标实并存,后期则阴损及阳、阴阳俱损,以本虚为主。

    2. 辩证施治

    黄老根据本虚与标实的病机变化特点,辩证施治分为3个阶段。每一阶段:早期以邪盛标实为突出,外感温热邪毒,实火充斥,症见高热、鼻衄、齿衄等出血表现,治用解毒散邪、泻火凉血以尽早控制症状,从而减少阴精的损耗,同时针对少阴精亏水少,稍佐清补扶正之品,选方多用犀角地黄汤合黄连锄汤合三才封髓丹加减。第十阶段:中期本虚标实并存,邪存而不盛,正虚且尚存,症见低热、乏力、纳差、肌衄等症状,治疗则健脾滋肾,调达肝木,兼顾治标,方选黄芪异功散合六味地黄丸合茜根散加减。第三阶段:后期以本虚为主,治疗则阴阳双调,加强温补之力,达到填精益髓,化生气血的目的,多选用大补元煎合右归丸,适当佐以清解甘润之品以防邪变。

    在治疗过程中,早期阶段症情危重,反复多变,病程较长,虽见血象极度低下,合并虚弱乏力症状,但中医治疗仍宜清解热毒,宜疏散外邪,切忌温补,以防助邪动火,加重出血,用药甘寒清润,但要注意顾护脾胃,不伤中土。第一阶段的治疗非常关键,是病情变化的转折点,若用药得法,凶险病势逐渐减弱,待症情基本控制后则可进入第十阶段治疗,此时尤其重视调治脾胃,调达肝木。清代董西园在《医级》中说:“治损之道,惟其症难速愈,所以全赖扶助胃气为主也。”《医门棒喝》也说:“阴阳虽禀于肾,而生生之气出于肝胆……虚损之人气血既亏,阴阳运行不能循度,动多窒滞,欲培其根本,必先利其机枢。”只有脾胃健运,气机调畅,气降火降,气血冲和,精血才得以滋生。故在健脾、和胃、调肝中辅以滋补肾阴,以利化生气血,药选白术茯苓陈皮木香、紫苏梗、白芍、牡丹皮等。前期的治疗正如朱丹溪所云:“水既亏,不胜五火,虚症蜂起,先当和解微下,次用调补。若邪未除,便行补剂,邪入经络,深为可悲。”此时症情进一步缓解,血象日趋稳定,便可逐渐过度到第三阶段的治疗,宜适当配合鹿角片、紫河车等血肉有情之品,加强温补之力,阴阳双补,精血俱生,所谓“损其肾者,益其精”、“精不足者,补之以味”,但同时用药中仍少佐二、三味清解之品,如蒲公英、白花蛇舌草、草河车等,寒温并用,温而不燥,滋而不腻。

    3. 典型病例

    患者凌某,女,53岁。2001年7月底因“皮肤紫癜伴齿衄、乏力3个月”至外院就诊,查得血象示:三系减少,白细胞1.8×10 9/L,血红蛋白36g/L,血小板15×10 9/L,骨髓涂片及活检均示急性再障,予安雄、环孢素A、糖皮质激素、两种球蛋白等治疗,且每周输血1-2次,疗效不显。半年后复查骨髓象仍示急性再障。2002年4月30日初诊时,患者反复齿衄,下肢皮肤见紫癜,头晕,乏力,腰膝酸软,便秘,夜寐欠安,舌质淡红、苔薄黄腻,脉脉弦数。查体:神志清楚,形体消瘦,面色晦暗,贫血貌,双下肢皮肤可见瘀点瘀斑,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心率98次/分,心律齐,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。白细胞1.8×10 9/L,血红蛋白51g/L,血小板16×10 9/L。此时患者已自行停服安雄、环胞素及糖皮质激素等西药,欲求助中医中药治疗,故转来我院。黄老认为,患者系急性再障,中医辩证为肝胃郁火、脾肾阴虚,治拟清肝散火、凉血止血、健脾滋肾,方选犀角地黄汤合六味地黄丸合三方封髓丹加减。药用:水牛角30g(先煎),生地黄12g,墨旱莲15g,小蓟15g,生槐花30g,茜草15g,仙鹤草15g,黄连5g,草河车30g,炒黄柏10g,砂仁3g(后下),熟地黄15g,山茱萸10g,山药15g,麦冬20g,炒牡丹皮12g,生白芍20g,生黄芪15g,党参15g,炒白术15g,陈皮5g,生甘草5g,炙甘草5g。病程中患者经常出现鼻塞、流涕、咳嗽等外感症状,予荆芥、防风杏仁金银花黄芩、前胡等疏风宣肺散邪;曾反复口腔溃疡,鼻旁小疖,则选用白花蛇舌草、苦参连翘等清解热毒。治疗半年后,齿衄及皮肤紫癜逐渐消退,但中上腹时有不适,腹胀肠鸣,大便失调等中焦症状缠绵难愈,故用药加强健脾理气、调肝和胃之品,如茯苓、佛手、乌药、紫苏梗、炒麦芽砂仁、沉香等,随症化载。中药治疗1年后,输血时间逐步延长至三周,至2003年11月,输血时间延长至1个月,血红蛋白升至60g/L,白细胞在(1.5—2.2)×10 9/L,血小板基本维持在12×10 9/L左右,患者症情明显改善,此时调整方剂,加强益肾填精之品,以大补元煎合右归丸加减。药用:生黄芪30g,党参30g,炒白术15g,山茱萸15g,鹿角片10g,仙茅15g,淫羊藿15g,补骨脂15g,菟丝子15g,麦冬15g,墨旱莲15g,熟地黄15g,枸杞子15g,制何首乌15g,陈皮10g,乌药10g,紫苏梗10g,制香附10g,炒白芍12g,水牛角30g(先煎),茜草15g,仙鹤草30g,蒲公英15g,生甘草5g,炙甘草5g。2004年4月最后一次输血,血红蛋白61g/L,之后稳步上升,2005年1月已达到98g/L,白细胞2.8×10 9/L,血小板40×10 9/L,患者无出血,无不适,纳便均调,精神良好。目前仍在中药调治中。

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