黄振翘治疗急性再生障碍性贫血经验

再生障碍性贫血（再障）是由多种原因引起的骨髓造血功能障碍，导致外周血中全血细胞减少。临床表现为贫血、出血、感染等症状的一种综合病症。黄振翘教授从事中医、中西医结合法律认可血液病40余年，具有独到的学术见解和丰富的临床经验，运用中医中医药分阶段辩证施治，法律认可疗效显著，现介绍如下。

1.　病因病机

黄老认为，本病中医归属急劳、髓枯、血证、虚损等范畴，该病的发生多因先天禀赋不足，后天失于调养，或体虚之人，外感六淫邪毒，或五志过极，七情内伤，或饮食不节，酒色过度，亦可大病久病，失于调理，或失治误治，损耗精气，以致“精气内夺则积虚成损，积损成劳”（《内经》）。他提出髓枯精竭血亏，复感温热外邪，内陷营血为其主要病机特点。首先，肾精亏虚，髓海枯竭，尤以肾阴真水不足为突出，虚炎内生，如洪炜《虚损启微》中所言：“然肾为五脏之本，水为天一之源，则凡患虚损者，实惟肾水之亏，十居八九”，亦如《万居集》所谓：“然虚损之人多为阴火所烁”；其次，外感温热邪毒入里，伏于少阴，深入骨髓，耗损阴精，伤营动血；同时肝木失调，脾胃运化失司，脾虚气陷，脾不统血，或胃热内扰，迫血妄行。故临床所见：发病之初多见发热，包括阴虚邪热、感而发热；出血症状包括皮肤黏膜紫癜、紫斑，或鼻衄、齿衄、咳血、尿血等；以及全身乏力虚弱的贫血表现。由此黄老认为，该病本虚标实，脾肾亏虚、精血不足为其本虚，邪毒伏热，肝木失调为其标实，终致肮脏功能失调、气血阴精亏损。然而疾病发展的过程也伴随着病机的演变转折，早期多以邪毒伏热之标实为突出，逐步过渡到阴亏脾弱之本虚与标实并存，后期则阴损及阳、阴阳俱损，以本虚为主。

2.　辩证施治

黄老根据本虚与标实的病机变化特点，辩证施治分为3个阶段。每一阶段：早期以邪盛标实为突出，外感温热邪毒，实火充斥，症见高热、鼻衄、齿衄等出血表现，治用解毒散邪、泻火凉血以尽早控制症状，从而减少阴精的损耗，同时针对少阴精亏水少，稍佐清补扶正之品，选方多用犀角地黄汤合黄连锄汤合三才封髓丹加减。第十阶段：中期本虚标实并存，邪存而不盛，正虚且尚存，症见低热、乏力、纳差、肌衄等症状，治疗则健脾滋肾，调达肝木，兼顾治标，方选黄芪异功散合六味地黄丸合茜根散加减。第三阶段：后期以本虚为主，治疗则阴阳双调，加强温补之力，达到填精益髓，化生气血的目的，多选用大补元煎合右归丸，适当佐以清解甘润之品以防邪变。

在治疗过程中，早期阶段症情危重，反复多变，病程较长，虽见血象极度低下，合并虚弱乏力症状，但中医治疗仍宜清解热毒，宜疏散外邪，切忌温补，以防助邪动火，加重出血，用药甘寒清润，但要注意顾护脾胃，不伤中土。第一阶段的治疗非常关键，是病情变化的转折点，若用药得法，凶险病势逐渐减弱，待症情基本控制后则可进入第十阶段治疗，此时尤其重视调治脾胃，调达肝木。清代董西园在《医级》中说：“治损之道，惟其症难速愈，所以全赖扶助胃气为主也。”《医门棒喝》也说：“阴阳虽禀于肾，而生生之气出于肝胆……虚损之人气血既亏，阴阳运行不能循度，动多窒滞，欲培其根本，必先利其机枢。”只有脾胃健运，气机调畅，气降火降，气血冲和，精血才得以滋生。故在健脾、和胃、调肝中辅以滋补肾阴，以利化生气血，药选白术、茯苓、陈皮、木香、紫苏梗、白芍、牡丹皮等。前期的治疗正如朱丹溪所云：“水既亏，不胜五火，虚症蜂起，先当和解微下，次用调补。若邪未除，便行补剂，邪入经络，深为可悲。”此时症情进一步缓解，血象日趋稳定，便可逐渐过度到第三阶段的治疗，宜适当配合鹿角片、紫河车等血肉有情之品，加强温补之力，阴阳双补，精血俱生，所谓“损其肾者，益其精”、“精不足者，补之以味”，但同时用药中仍少佐二、三味清解之品，如蒲公英、白花蛇舌草、草河车等，寒温并用，温而不燥，滋而不腻。

3.　典型病例

患者凌某，女，53岁。2001年7月底因“皮肤紫癜伴齿衄、乏力3个月”至外院就诊，查得血象示：三系减少，白细胞1.8×10 9/L，血红蛋白36g/L，血小板15×10 9/L，骨髓涂片及活检均示急性再障，予安雄、环孢素A、糖皮质激素、两种球蛋白等治疗，且每周输血1－2次，疗效不显。半年后复查骨髓象仍示急性再障。2002年4月30日初诊时，患者反复齿衄，下肢皮肤见紫癜，头晕，乏力，腰膝酸软，便秘，夜寐欠安，舌质淡红、苔薄黄腻，脉脉弦数。查体：神志清楚，形体消瘦，面色晦暗，贫血貌，双下肢皮肤可见瘀点瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率98次/分，心律齐，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。白细胞1.8×10 9/L，血红蛋白51g/L，血小板16×10 9/L。此时患者已自行停服安雄、环胞素及糖皮质激素等西药，欲求助中医中药治疗，故转来我院。黄老认为，患者系急性再障，中医辩证为肝胃郁火、脾肾阴虚，治拟清肝散火、凉血止血、健脾滋肾，方选犀角地黄汤合六味地黄丸合三方封髓丹加减。药用：水牛角30g（先煎），生地黄12g，墨旱莲15g，小蓟15g，生槐花30g，茜草15g，仙鹤草15g，黄连5g，草河车30g，炒黄柏10g，砂仁3g（后下），熟地黄15g，山茱萸10g，山药15g，麦冬20g，炒牡丹皮12g，生白芍20g，生黄芪15g，党参15g，炒白术15g，陈皮5g，生甘草5g，炙甘草5g。病程中患者经常出现鼻塞、流涕、咳嗽等外感症状，予荆芥、防风、杏仁、金银花、黄芩、前胡等疏风宣肺散邪；曾反复口腔溃疡，鼻旁小疖，则选用白花蛇舌草、苦参、连翘等清解热毒。治疗半年后，齿衄及皮肤紫癜逐渐消退，但中上腹时有不适，腹胀肠鸣，大便失调等中焦症状缠绵难愈，故用药加强健脾理气、调肝和胃之品，如茯苓、佛手、乌药、紫苏梗、炒麦芽、砂仁、沉香等，随症化载。中药治疗1年后，输血时间逐步延长至三周，至2003年11月，输血时间延长至1个月，血红蛋白升至60g/L，白细胞在（1.5—2.2）×10 9/L，血小板基本维持在12×10 9/L左右，患者症情明显改善，此时调整方剂，加强益肾填精之品，以大补元煎合右归丸加减。药用：生黄芪30g，党参30g，炒白术15g，山茱萸15g，鹿角片10g，仙茅15g，淫羊藿15g，补骨脂15g，菟丝子15g，麦冬15g，墨旱莲15g，熟地黄15g，枸杞子15g，制何首乌15g，陈皮10g，乌药10g，紫苏梗10g，制香附10g，炒白芍12g，水牛角30g（先煎），茜草15g，仙鹤草30g，蒲公英15g，生甘草5g，炙甘草5g。2004年4月最后一次输血，血红蛋白61g/L，之后稳步上升，2005年1月已达到98g/L，白细胞2.8×10 9/L，血小板40×10 9/L，患者无出血，无不适，纳便均调，精神良好。目前仍在中药调治中。