王永炎教授灵活应用通腑法治疗中风病验案举隅

腑实证为中风病常见证候，腑气通畅与否对中风病的发展转归有极其重要的影响。王永炎教授带领北京中医药大学东直门医院内科团队，在总结历代名家思想的基础上，历经30余年的临床观察，创新性地提出了化痰通腑法治疗中风病痰热腑实证，显著提高了临床疗效。王教授在临床上治疗中风病腑实证并不拘泥于化痰通腑法，而是针对不同病因病机，灵活应用各种通腑法，取得了良好的疗效。

1补虚宣肺化痰通腑

张某，男，64岁。主因昏迷伴右侧肢体活动不利5 d，于1990年2月26日由急诊收入院。患者于5 d前无明显诱因突然摔倒，不省人事，即送我院急诊，诊断为急性脑血管病，脑出血可能性大，予脱水降颅压及静点清开灵等治疗，症状有所好转，为求进一步系统诊治收入我科。刻下症：嗜睡，右侧肢体活动不利，言语不利，不能进食，喉中痰鸣，二便失禁。 舌淡红苔白腻，脉滑。西医诊断：脑出血。中医诊断：中风，中腑，辨证为风痰瘀血、闭阻脉络。治法：息风化痰、活血通脉。方用化痰通络汤加味，处方：法半夏10 g，生白术10 g，天麻10 g，胆南星6 g，丹参30 g，香附15 g，酒大黄5 g，全瓜蒌15 g。水煎服，1剂/d。2月27日患者仍嗜睡，2 d无大便，呼吸气粗，喉间有痰，苔中根部黄腻，考虑为痰热腑实，于上方加芦根30 g、玄参30 g，全瓜蒌加至30 g。

3月1日患者仍嗜睡，大便不通，右下腹可触及肠中宿粪，呼吸音粗，舌苔黄干，但脉细弦滑，虚像明显。王永炎教授查房辨证为痰热腑实、气阴两伤，认为不可单用通下之剂，而应攻补兼施，标本同治，其痰堵气阻亦因腑气不通而致肺宣降不利，故予新加黄龙汤合宣白承气汤加减。处方：生大黄10 g，全瓜蒌30 g，胆南星6 g，天麻15 g，菖蒲6 g，紫菀15g，杏仁10 g，桑白皮10 g，生晒参10 g，当归10 g，羚羊粉2 g（分冲）。水煎，鼻饲，1剂/d。当夜患者大便1次。3月2日仍嗜睡，但轻呼可醒，睁眼时间增长，次数增多。3月3日神志明显好转。

按：新加黄龙汤出于《温病条辨》，功能为泄热通便、滋阴益气，用于热结便秘、气阴两虚、邪实而正虚之大便不通。宣白承气汤亦为《温病条辨》之代表方，可清肺定喘、泄热通便，用于肺气失宣、大便不通之证。此患者痰热腑实、气阴两伤，不可单用通下之剂，故取新加黄龙汤中人参补正，大黄逐邪，当归和血活血，以祛邪扶正。其痰堵气阻亦因腑气不通而致肺宣降不利，故用宣白承气汤之杏仁、瓜蒌宣降肺气、化痰定喘，大黄逐肠胃之结滞，宣上通下，脏腑合治。又佐以胆南星、菖蒲清热化痰，紫菀、桑白皮化痰宣肺，天麻、羚羊粉息风清热。诸药合用，祛邪而兼顾扶正，使邪去而正气渐复。

2逐瘀通腑

徐某，女，57岁。主因右侧肢体活动不利伴言语不利3 d，于1991年7月22日由急诊以“脑出血”收入院。患者于3 d前晨起后突然出现右侧肢体活动不利，言语不利，送急诊予脱水降颅压及静点清开灵等治疗，后转入我科。刻下症：嗜睡，右侧肢体活动不利，言语不利，汗出，纳眠可，大便3 d未行，舌红苔黄，中心为褐色，脉弦滑。西医诊断：脑出血。
中医诊断：中风，中腑，辨证为风火上扰。治法：清热息风。方用天麻钩藤饮及通腑化痰冲剂。

7月25日患者大便不通，脉弦，舌红苔白腻，中心为黄褐色。头颅CT提示：左侧外囊出血，出血量约30 mL。王教授查房辨证为瘀血闭阻脑窍、腑气不通，治以活血化瘀通腑，方用桃仁承气汤加减。处方：桃仁10 g，，广虫6 g，大黄15 g，芒硝10 g（冲），红花10 g，代赭石10 g（打碎先煎）。水煎服，1剂/d。7月26日大便得下，每日1次。之后继予此方加减，患者病情逐渐好转。7月26日大便得下，每日1次。之后继予此方加减，患者病情逐渐好转。

按：桃仁承气汤出于《温病条辨》，有清热凉血、攻逐瘀结之功。此患者头颅CT提示外囊出血30mL。离经之血便为瘀，故治以活血化瘀通腑，予桃仁承气汤加减。其中大黄苦寒，凉血化瘀，攻下热结，芒硝咸寒，润燥软坚攻下，二药相配，攻逐瘀结，荡涤邪热，导瘀热下行，桃仁、广虫虫、红花活血，代赭石降逆凉血，诸药配伍，共奏清热凉血、攻逐瘀结之效。然须注意其活血药可用桃仁、牛膝等引血下行之品，而慎用川芎等辛散行血之品。
 

3疏利少阳通腑

王某，男，60岁。主因右侧肢体活动不利伴间断性头痛呕吐半天，于1989年1月28日入院。患者近日疲劳过度，于当日中午与同事谈话时突然头痛呕吐，随即出现言语不利，右侧肢体活动不利，即送我院急诊，诊断为急性脑血管病，脑出血可能性大，予脱水降颅压及静点清开灵等治疗无明显好转，遂转入我科。刻下症：嗜睡，头晕头痛，语言謇涩，呕吐，右侧肢体活动不利，大便干燥，2 d未行，舌暗苔黄厚腻，脉弦滑。西医诊断：脑出血。中医诊断：中风，中腑，辨证为痰热上扰清窍。治法：通腑化痰兼活血。方用通腑化痰汤加味，处方：生大黄10 g，芒硝10 g（冲），红花10 g，胆南星6 g，丹参30 g，全瓜蒌30 g。水煎服，1剂/d。2月2日大便日数次，质稀，精神好转。2月17日，又大便不通3 d，予通腑化痰汤，1 d后大便下。2月21日，大便又不畅。

2月23日，患者大便干结，每日1次，舌暗苔白腻，脉弦滑。王教授查房认为患者大便不通，予化痰通腑之剂后大便通畅，药停则又秘结不畅，应为肝疏泄之机失调。肝主疏泄调达，少阳气机不利则腑气不通，故大便难下，应平肝健脾、疏风化痰，予大柴胡汤。处方：柴胡9 g，黄芩9 g，半夏9 g，白芍9g，大黄6 g，枳实9 g，生姜12 g，大枣4枚。水煎服，1剂/d。服药后大便每日2次，后大便基本正常，继用此方加减。4月13日患者右侧肢体活动不利好转，纳眠可，二便调，病情好转出院。

按：王教授在《化痰通腑法治疗中风病158例疗效观察》[1]中指出：中风患者大便得以通泻后，常见黄苔或黄腻苔持续不退，应考虑到少阳枢机不利，气郁生热的因素存在。此患者经数次通腑泻下，舌苔仍为腻苔，脉弦滑，大便干结，为少阳气机不利而致，予大柴胡汤疏理气机后，果然气畅腑通。

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