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刘伟胜治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸机依赖经验

  • 文章导读:

    刘伟胜是广东省中医院教授,主任医师,博士研究生导师,广东省名中医。刘教授从医40余载,擅长治疗呼吸、肿瘤疾病及疑难杂症,临床经验丰富。笔者有幸随师侍诊,受益匪浅,现将其辨治慢性阻塞性肺疾病呼吸机依赖经验介绍如下,以飨同道。

    1 早期通腑泄热

    机械通气已成为临床治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸衰竭常用手段。通气时间超过72小时可称为呼吸机依赖,此时撤机困难较大,是呼吸监护临床难题之一。中医治疗此类患者,相关报道较少。COPD患者呼吸衰竭进行机械通气,由于制动合并腹胀等胃肠道功能紊乱较常见。本病属中医学肺胀范畴,急性加重期多有痰热蕴肺表现,根据“肺与大肠相表里” 、 “腑以通降为顺”的理论,刘教授主张早期以行气通腑为治法,通泄大肠以清肺热,调理大肠以化痰浊。若采取灌肠法,则收效更佳,用药可从肠道直达病所,更体现出肺病治肠的理论。此期治疗注意适可而止,一般3天左右,腑气通后,中病即止,切勿攻下过度以免损伤正气,否则脱机更为困难。刘教授曾观察91例肺心病患者急性发作期⋯,伴腹胀、便秘34例,发生率为37.36% ,其中呼吸衰竭组便秘、腹胀为40.09% ,远较无呼吸衰竭组发生率22.22%为高,可见在肺心病急性加重期,随病情加重,腹胀、便秘发生率显著增加,呼吸功能愈差(肺气虚严重)则更易发生肠道功能紊乱。

    2 中期健脾化痰

    刘教授认为,COPD急性期虽属实喘,但患者病程往往较长,久病必虚,子病及母,肺病及脾,必有肺脾两虚证。因此在急性期痰热证消退,中期多正气已虚,运化无力,故喘息不止、痰浊壅盛、吸不足呼,脾失健运,纳差食少,痰浊内生,诸症丛生。此期应顾护肺脾之气,不宜一味清泄下气。常选用六君子汤合经验方“降气定喘散”(方药组成:炙麻黄12g,紫苏子、葶苈子、桑白皮各15g,白芥子6g,陈皮3g)以健脾化痰,降气平喘。并注重培补脾气,使气血生化有源,正气得复,消化功能改善,吸收营养好转,呼吸动力提高,从而促进COPD呼吸衰竭患者撤离呼吸机。

    3 后期补肾益肺

    此期邪气已去,正虚更甚,渐转为虚喘证。《景岳全书·喘证》云: “实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”肺为气之主,肾为气之根;肺主呼气,肾主纳气;肺与肾是金水相生关系,若久咳不愈,肺气日耗,渐至金不生水,肾气自伤,终致肺肾两虚证。此期以肺脾肾亏虚,尤以肾阳气虚衰较突出。因此,在撤机拔管后患者肾虚突出时,治以温补肾阳为主。《辨证奇闻·喘证门》云: “久嗽之人未有不伤肾者,以肺金不能生肾水而肾气自伤也。”《临证指南医案·喘》亦云: “喘症之因,在肺为实,在肾为虚。”因此,久咳或久喘不愈者,由肺及肾,应以温补肾阳、固本摄纳为主。补肾同时仍应兼顾脾肺,对痰多咳喘证,治咳必先治痰,而治痰又不可囿于治肺。尤其痰嗽经久不愈者,其本多在脾肾。补肾纳气,肾不虚则水不泛,水不泛则痰自化;痰可由水泛酿成,水泛多由肾虚所致,又肾主纳气为气之根,故补肾纳气,为虚证痰喘治本之法。健脾助运,脾运健则湿不留,湿不留则痰可除。喘证为上焦病症,虚损日久,宜从脾肾论治,根得灌溉,苗亦受滋,上病自可向愈。刘教授常选附子肉桂以温肾纳气,合四君子汤以补脾益肺,酌加化痰止咳平喘之品。后期治疗需较长时间,切不可操之过急。 《医宗必读·喘》日: “治实喘者,攻之即效,无所难也;治虚喘者,补之未必即效,须悠久成功。”说明实喘病程较短,正气未大伤,投以攻邪之剂易效;虚喘或因肺气久虚,清肃失职,或下元不固,肾虚失纳,则病程较长,正气已虚,或虚中夹实,投补益之剂未必速效,须长期调补,缓缓图功。

    4 勿忘活血化瘀

    刘教授认为,肺胀基本病机为痰瘀阻肺,气机不利,血瘀之象贯穿疾病全程。《脉因证治》云: “肺伤日久,必及于心。盖心肺同居上焦,心主血脉,肺主气,朝百脉,辅心而行血脉,肺病血瘀,必损心气”。 “痰”一方面是气道炎症产物,另一方面也多表现为血液黏稠性、聚集性和凝固性增高。此类患者由于缺氧、酸中毒、感染等因素,使血管内皮损伤,易吸附并破坏血小板,使血浆凝集血活素释放增多,同时缺氧引起代偿性红细胞增多,引起肺动脉高压,加上呼吸机治疗易致微循环障碍、高凝状态,皆可导致血瘀。因此痰瘀不可分,在疾病各期皆应加活血化瘀之品。

    5 病案举例

    梁某,男,65岁,2005年3月9日人院。反复咳嗽、咳痰伴气促20余年,加重10天。诊见:神清,疲倦,咳嗽,咯痰多、色黄、黏稠,气促动则更甚,夜间阵发性喘促,恶寒,无发热,胃纳一般,睡眠差,二便调,双下肢无浮肿,舌红、苔黄,脉滑数。有吸烟史30余年。检查:桶状胸,三凹征(+),双肺叩诊过清音,双肺呼吸音减弱,可闻及哮鸣音,未闻及明显湿u罗音。心音遥远,心界不大,心率110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血象偏高,血气分析示二氧化碳潴留。X线摄胸片示:慢性支气管炎,肺气肿。西医诊断:慢性阻塞性肺病急性加重期,2型呼吸衰竭。中医诊断:肺胀,证属肺脾两虚,痰热蕴肺。治以清热化痰,止咳平喘,方用二陈汤加减。配合西药化痰、解痉平喘、抗感染及无创呼吸机治疗。患者病情无好转,3月24日晚突然烦躁,意识不清,气促加重。血酸碱度(pH)7.191,二氧化碳分压(PCO:)106.6mmHg。转入ICU抢救治疗,予气管插管接呼吸机通气。次日刘教授会诊:患者神昏,持续机械通气,发热,痰黄白黏,大便2天未解,舌暗红(因插管未见舌苔),脉数。证属痰瘀壅肺,腑气不通。急则治标,以清肺通腑为法,方以黄鱼大承气汤灌肠。处方:大黄(后下)、芒硝(冲)、黄芩各15g,枳实厚朴各20g,鱼腥草30g。二诊:用药3剂,腑气已通,神志转清,痰仍较多、色白而黏,小便黄,大便未解,舌淡、苔白,脉滑数。脱机困难较突出。刘教授认为,患者虽痰浊仍较甚,但肺脾虚渐显。治以宣肺化痰为主,兼顾肺脾,方以降气定喘散合四君子汤加减。处方:紫苏子白芥子、法半夏地龙、炙麻黄各lOg,莱菔子、茯苓、白术各15g,鱼腥草、毛冬青、太子参各20g,五爪龙30g,甘草6g。每天1剂,水煎服。服7剂后,可逐渐调低呼吸机参数,并于4月4 Et拔除气管插管,改为无创呼吸机辅助通气,但此时需24小时持续无创通气,自主呼吸浅促无力,停机进食,改双鼻导管中、高流量吸氧l0分钟,患者末梢血氧饱和度(SPO )下降至80% ~85% ,呼吸(R)30~40次/分,考虑为无创呼吸机依赖。4月5 Et三诊:患者面色灰暗,眉间发黑,疲倦,消瘦,喘息费力,明显张口抬肩呼吸,无创呼吸机依赖,对答话语时夹杂于呼吸间,节律差,大便软、量不多,舌淡、苔白,脉虚浮无根,右尺沉细。辨证属肺气虚衰,肾虚不纳气,命门火衰,治以温阳益气,化痰通络。处方:肉桂(煽)3g,熟附子(先煎)、炙甘草、炙麻黄白芥子各lOg,党参、毛冬青、冬瓜仁、茯苓各20g,鱼腥草25g,白术、款冬花各15g。服1周,患者精神明显转佳,气促减轻,呼吸较前有力,无创呼吸机可改为间断使用,且每天通气时间逐渐缩短。守方续服,治疗4周后,患者病情好转,脱机出院。出院后继续以上方加减调理,患者逐渐恢复室内活动,无需吸氧,生活质量明显提高。

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