刘伟胜治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸机依赖经验

刘伟胜是广东省中医院教授，主任医师，博士研究生导师，广东省名中医。刘教授从医40余载，擅长治疗呼吸、肿瘤疾病及疑难杂症，临床经验丰富。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将其辨治慢性阻塞性肺疾病呼吸机依赖经验介绍如下，以飨同道。

1 早期通腑泄热

机械通气已成为临床治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸衰竭常用手段。通气时间超过72小时可称为呼吸机依赖，此时撤机困难较大，是呼吸监护临床难题之一。中医治疗此类患者，相关报道较少。COPD患者呼吸衰竭进行机械通气，由于制动合并腹胀等胃肠道功能紊乱较常见。本病属中医学肺胀范畴，急性加重期多有痰热蕴肺表现，根据“肺与大肠相表里” 、 “腑以通降为顺”的理论，刘教授主张早期以行气通腑为治法，通泄大肠以清肺热，调理大肠以化痰浊。若采取灌肠法，则收效更佳，用药可从肠道直达病所，更体现出肺病治肠的理论。此期治疗注意适可而止，一般3天左右，腑气通后，中病即止，切勿攻下过度以免损伤正气，否则脱机更为困难。刘教授曾观察91例肺心病患者急性发作期⋯，伴腹胀、便秘34例，发生率为37．36％ ，其中呼吸衰竭组便秘、腹胀为40．09％ ，远较无呼吸衰竭组发生率22．22％为高，可见在肺心病急性加重期，随病情加重，腹胀、便秘发生率显著增加，呼吸功能愈差(肺气虚严重)则更易发生肠道功能紊乱。

2 中期健脾化痰

刘教授认为，COPD急性期虽属实喘，但患者病程往往较长，久病必虚，子病及母，肺病及脾，必有肺脾两虚证。因此在急性期痰热证消退，中期多正气已虚，运化无力，故喘息不止、痰浊壅盛、吸不足呼，脾失健运，纳差食少，痰浊内生，诸症丛生。此期应顾护肺脾之气，不宜一味清泄下气。常选用六君子汤合经验方“降气定喘散”(方药组成：炙麻黄12g，紫苏子、葶苈子、桑白皮各15g，白芥子6g，陈皮3g)以健脾化痰，降气平喘。并注重培补脾气，使气血生化有源，正气得复，消化功能改善，吸收营养好转，呼吸动力提高，从而促进COPD呼吸衰竭患者撤离呼吸机。

3 后期补肾益肺

此期邪气已去，正虚更甚，渐转为虚喘证。《景岳全书·喘证》云： “实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”肺为气之主，肾为气之根；肺主呼气，肾主纳气；肺与肾是金水相生关系，若久咳不愈，肺气日耗，渐至金不生水，肾气自伤，终致肺肾两虚证。此期以肺脾肾亏虚，尤以肾阳气虚衰较突出。因此，在撤机拔管后患者肾虚突出时，治以温补肾阳为主。《辨证奇闻·喘证门》云： “久嗽之人未有不伤肾者，以肺金不能生肾水而肾气自伤也。”《临证指南医案·喘》亦云： “喘症之因，在肺为实，在肾为虚。”因此，久咳或久喘不愈者，由肺及肾，应以温补肾阳、固本摄纳为主。补肾同时仍应兼顾脾肺，对痰多咳喘证，治咳必先治痰，而治痰又不可囿于治肺。尤其痰嗽经久不愈者，其本多在脾肾。补肾纳气，肾不虚则水不泛，水不泛则痰自化；痰可由水泛酿成，水泛多由肾虚所致，又肾主纳气为气之根，故补肾纳气，为虚证痰喘治本之法。健脾助运，脾运健则湿不留，湿不留则痰可除。喘证为上焦病症，虚损日久，宜从脾肾论治，根得灌溉，苗亦受滋，上病自可向愈。刘教授常选附子、肉桂以温肾纳气，合四君子汤以补脾益肺，酌加化痰止咳平喘之品。后期治疗需较长时间，切不可操之过急。 《医宗必读·喘》日： “治实喘者，攻之即效，无所难也；治虚喘者，补之未必即效，须悠久成功。”说明实喘病程较短，正气未大伤，投以攻邪之剂易效；虚喘或因肺气久虚，清肃失职，或下元不固，肾虚失纳，则病程较长，正气已虚，或虚中夹实，投补益之剂未必速效，须长期调补，缓缓图功。

4 勿忘活血化瘀

刘教授认为，肺胀基本病机为痰瘀阻肺，气机不利，血瘀之象贯穿疾病全程。《脉因证治》云： “肺伤日久，必及于心。盖心肺同居上焦，心主血脉，肺主气，朝百脉，辅心而行血脉，肺病血瘀，必损心气”。 “痰”一方面是气道炎症产物，另一方面也多表现为血液黏稠性、聚集性和凝固性增高。此类患者由于缺氧、酸中毒、感染等因素，使血管内皮损伤，易吸附并破坏血小板，使血浆凝集血活素释放增多，同时缺氧引起代偿性红细胞增多，引起肺动脉高压，加上呼吸机治疗易致微循环障碍、高凝状态，皆可导致血瘀。因此痰瘀不可分，在疾病各期皆应加活血化瘀之品。

5 病案举例

梁某，男，65岁，2005年3月9日人院。反复咳嗽、咳痰伴气促20余年，加重10天。诊见：神清，疲倦，咳嗽，咯痰多、色黄、黏稠，气促动则更甚，夜间阵发性喘促，恶寒，无发热，胃纳一般，睡眠差，二便调，双下肢无浮肿，舌红、苔黄，脉滑数。有吸烟史30余年。检查：桶状胸，三凹征(+)，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及哮鸣音，未闻及明显湿u罗音。心音遥远，心界不大，心率110次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血象偏高，血气分析示二氧化碳潴留。X线摄胸片示：慢性支气管炎，肺气肿。西医诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期，2型呼吸衰竭。中医诊断：肺胀，证属肺脾两虚，痰热蕴肺。治以清热化痰，止咳平喘，方用二陈汤加减。配合西药化痰、解痉平喘、抗感染及无创呼吸机治疗。患者病情无好转，3月24日晚突然烦躁，意识不清，气促加重。血酸碱度(pH)7．191，二氧化碳分压(PCO：)106．6mmHg。转入ICU抢救治疗，予气管插管接呼吸机通气。次日刘教授会诊：患者神昏，持续机械通气，发热，痰黄白黏，大便2天未解，舌暗红(因插管未见舌苔)，脉数。证属痰瘀壅肺，腑气不通。急则治标，以清肺通腑为法，方以黄鱼大承气汤灌肠。处方：大黄(后下)、芒硝(冲)、黄芩各15g，枳实、厚朴各20g，鱼腥草30g。二诊：用药3剂，腑气已通，神志转清，痰仍较多、色白而黏，小便黄，大便未解，舌淡、苔白，脉滑数。脱机困难较突出。刘教授认为，患者虽痰浊仍较甚，但肺脾虚渐显。治以宣肺化痰为主，兼顾肺脾，方以降气定喘散合四君子汤加减。处方：紫苏子、白芥子、法半夏、地龙、炙麻黄各lOg，莱菔子、茯苓、白术各15g，鱼腥草、毛冬青、太子参各20g，五爪龙30g，甘草6g。每天1剂，水煎服。服7剂后，可逐渐调低呼吸机参数，并于4月4 Et拔除气管插管，改为无创呼吸机辅助通气，但此时需24小时持续无创通气，自主呼吸浅促无力，停机进食，改双鼻导管中、高流量吸氧l0分钟，患者末梢血氧饱和度(SPO )下降至80％ ～85％ ，呼吸(R)30～40次／分，考虑为无创呼吸机依赖。4月5 Et三诊：患者面色灰暗，眉间发黑，疲倦，消瘦，喘息费力，明显张口抬肩呼吸，无创呼吸机依赖，对答话语时夹杂于呼吸间，节律差，大便软、量不多，舌淡、苔白，脉虚浮无根，右尺沉细。辨证属肺气虚衰，肾虚不纳气，命门火衰，治以温阳益气，化痰通络。处方：肉桂(煽)3g，熟附子(先煎)、炙甘草、炙麻黄、白芥子各lOg，党参、毛冬青、冬瓜仁、茯苓各20g，鱼腥草25g，白术、款冬花各15g。服1周，患者精神明显转佳，气促减轻，呼吸较前有力，无创呼吸机可改为间断使用，且每天通气时间逐渐缩短。守方续服，治疗4周后，患者病情好转，脱机出院。出院后继续以上方加减调理，患者逐渐恢复室内活动，无需吸氧，生活质量明显提高。